学校师生员工健康信息申报卡.docx

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上海市马桥鑫苑小学师生员工健康信息申报卡基本信息:姓名:性别:年龄:班级:家庭住址:联系电话:健康状况:序号指标具体情况1申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,确认感染新冠病毒。是口否口27天内体温是否正常:是口否日期1/301/312/12/22/32/42/5体温申报说明1以上健康情况中,1项r宣,2项为“是,即符合返校条件。2不符合返校要求的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪。申报承诺以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺!申报人:日期:

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