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1、早产儿动脉导管未闭（PDA）,查房目标,了解胎儿循环和正常新生儿循环的特点认识PDA的概念、病因及发病机理熟悉PDA的高危因素及治疗方法掌握PDA的临床表现、护理要点及消炎痛和布洛芬药物使用注意事项,拟提问题,N0：消炎痛如何化法？N1：消炎痛的副作用及实用注意事项？N2：消炎痛副作用副作用如何观察及PDA患儿有哪些护理目标？,病例介绍,患儿女，48床 章雨鑫，23d，G1P1，孕31w，出生体重1215g,有窒息史，当地医院治疗23天后效果欠佳，于1月15日来我院就诊，拟早产儿先心：动脉导管未闭（0.3cm）,房间隔缺损（0.2cm）收住入科。,查体,T36.5，P158次/分，R50次/分
2、，BP66/40mmHg，体重1820g。反应欠佳，面色欠红润，呼吸略促，可见吸气性凹陷，双肺听诊布满湿罗音，听诊心前区杂音明显。,治疗经过,入院后予告病危、特级护理及新生儿监护，鼻导管吸氧，吸痰氧雾，置于暖箱，静脉高营养应用及优立新抗感染，安体和双克口服，低奶喂养。外院口服布洛芬关闭PDA效果欠佳，我科口服消炎痛后PDA未关闭(0.3cm)，患儿仍有气促，脱氧困难，且体重增长不理想(2200g)。于1月30日行PDA结扎术，术后转监护室。,辅助检查,外院心超：动脉动脉导管未闭（0.3cm）,房间隔缺损（0.2cm）本院心超(药物治疗前后)：脉动脉导管未闭（0.3cm）,房间隔缺损（0.24c
3、m）。胸片：肺泡渗出，心影增大，新生儿肺炎。血常规示：Hb：73-110g/L头颅MRI：两侧侧脑室丰满，右枕部硬膜下出血可能。,诊断,1.早产儿肺炎2.先心，脉动脉导管未闭（0.3cm）,房间隔缺损（0.2cm）,概念,动脉导管未闭是小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的15-20，女性多见，约2:1-3:1.出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80在生后3个月解剖性关闭。到一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。PDA分类（内径）：小 3mm,病因,遗传是主要内因在胎儿期任何影响胎儿发育的因素均可造成心脏畸形，如孕妇患风疹、流行性感
4、冒、腮腺炎、柯萨奇病毒感染、糖尿病、孕母接触放射线以及服用抗癌药物。,胚胎学原理:,动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不主呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。,胎儿循环,胎儿循环,胎儿循环,正常新生儿循环,发病机理,主动脉压力高于肺动脉，肺循环循环血量增加，易出现左心房和左心室扩大。分流量大时，长期大量血流冲击肺动脉管壁增厚，肺动脉高压，易出现右心室肥大和心衰。动脉导管未闭当脉动脉压力超过主动脉的压
5、力时又可发生血液右向左的分流，临床上即出现紫绀。,动脉导管收缩机制,血管收缩因子：血氧、内皮素、血栓素等血管舒张因子：导管局部前列腺素和NO,PDA高危因素,早产，胎龄32W，SGARDS、使用PE围产期有窒息史感染生后早期（7天内）过多液体输注,足月儿PDA,足月新生儿出生后即对前列腺素E2丧失反应性生后24h功能关闭，90%-48h，100%-96h，1-3月解剖关闭若持续不关闭即为先心PDA,系为动脉导管结构畸形所致外科手术治疗，药物治疗无效,早产儿PDA,导管局部前列腺素E2水平增高，是PDA重要原因，药物治疗有效，但随日龄增加依赖性性下降对氧的收缩作用较小，胎龄越小氧的收缩作用越小早
6、产儿PDA关闭后仍对前列腺素E2敏感，重开放率高，胎龄26w-5%,临床症状,PDA对机体的影响，取决于分流量的大小，分流量左心室输出量的50%，血流重新分布，肺循环血量增加，体循环血量减少及“盗血”现象,无症状PDA,听诊心脏无杂音没有临床、心电图、心超检查发现肺动脉高压的证据心超检查表现为典型的管状血流,症状性PDA,肺循环血量增加体循环血量减少和“盗血”,症状性PDA-肺循环血量增加,气急、发绀、肺部湿罗音、严重肺出血血气分析：低氧血症和CO2潴留胸片：肺泡渗出，严重肺水肿、肺出血，心影增大出现延长机械通气和氧疗时间，增加感染的机会,症状性PDA-体循环血量减少和“盗血”,多汗、喂养困难
7、、体重不增心率增快、血压下降（MAP），如持续7天以上易出现心力衰竭呼吸暂停增加IVH（脑室内出血）的发生率,体征,心尖搏动增强肺动脉瓣区第二心音增强、亢进胸骨左缘第2至4肋间有响亮的连续性机器声样杂音血压偏低（平均压），脉压增宽周围血管体征，股动脉枪击音、毛细血管搏动、水冲脉,辅助检查,心电图检查:电轴正常或左偏，左房、左室肥大，肺高压时双室肥大。超声显像检查：直接可见动脉导管存在。胸部X线检查：肺野充血，肺门血管影增宽。心导管检查：典型的动脉导管未闭一般可不必做心导管检查，只是在确诊困难时选用。,PDA治疗,限制液体60-80ml/kg.d（120ml/kg.d）药物关闭：消炎痛、布洛芬内
8、科治疗无效者予手术结扎术提高红细胞压积到40-45%,PDA治疗,在药物或手术关闭PDA前必须排除PDA导管依赖型先心（肺闭、TGA、主动脉弓缩窄或离断）,PDA治疗限液,第一天60-80ml/kg,其后每天增加10ml/kg，直至第一周未达120ml/kg需要注意单位时间液体速度（8ml/kg.h）利尿：速尿原则上不用，认为可促进肾脏合成前列腺素，增加PDA风险,液体与PDA关系,国外1项研究证实高液体摄入量169ml/kg.d时，PDA和充血性心力衰竭的发生风险明显增高。Conchrane Database Syst Rev,21)1)8，23(1)：CDIR)0503,液体与PDA关系,
9、上海复旦大学研究表明：生后前3天限制液体入量可以减少PDA的发生，过多的液体入量是促进PDA发生的独立危险因素通过除外胎龄、疾病严重等混杂因素后证实液体量是PDA发生的独立高危因素，确立了发生PDA的液体量阈值150ml/kg.d.复旦学报（医学版）2008年11月，35（6）,PDA治疗消炎痛/布洛芬,作用：为前列腺素合成酶的抑制剂副作用：肾功能障碍、低钠血症 暂时性血糖下降、PLT凝聚功能下降、胃肠道出血、胃穿孔、NEC 早产儿ROP、取代胆红素的结合位置,PDA治疗消炎痛化法,PDA治疗-消炎痛使用剂量,0.2mg/kg.次，间隔12h一次，连续用3次如极低出生体重儿服用，一般0.1mg
10、/kg.次，间隔24h一次，连续服用5次，总量0.6mg/kg,PDA治疗布洛芬,剂量：首剂0.5ml/kg.次，间隔24h一次，第2天和第3天0.25ml/kg.次,PDA治疗布洛芬/消炎痛使用注意点,药物治疗的禁忌症：胆红素脑病倾向、NEC、休克、肾衰（尿量0.5ml/kg.h)、PLT5万。用药过程如出现消化道出血和尿量持续6h 0.5ml/kg.h，均应停药。正确溶解消炎痛,化开后可保存36h如果出现肾衰、尿量少，可实用小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)，禁用速尿。服药期间，常规予记尿量、限液、鼻饲药物。,PDA治疗布洛芬/消炎痛副作用的观察,密切观察患儿心率，心律及心前区杂音变
11、化，注意B超检查的结果。观察患儿排便情况，有无腹胀、喂养困难，胃管内有无抽出咖啡色液体，皮肤黏膜有无出血等。观察患儿尿量，发现少尿及浮肿应及时报告医生。,NICU口服消炎痛治疗现状,在2000-2006年PDA口服消炎痛68例关闭率74%，重新开放率6%未关闭者：胎龄3.5mm主要不良反应：低钠血症36例、肾功能衰竭7例 消化道出血6例、PTL下降2例 NEC 1例,护理诊断,1.活动无耐力 与体循环血量减少有关2.生长发育迟缓 与体循环血量减少和血氧下降影 响生长发育有关3.气体交换受损 与PDA开放导致肺血流增加有关4.有感染的危险 与肺血增多及心内缺损有关5.潜在并发症 心力衰竭、BPD
12、6.营养失调低于机体需要量 与喂养困难有关7.焦虑 与疾病的威胁和担心预后有关8.知识缺乏 与家长文化程度低及缺乏疾病相关知识有关,护理目标,护理措施,1.保持呼吸道通畅，合理的吸氧、吸痰和氧雾，维持正常的氧分压和CO2分压。2.密切观察生命体征变化，严密监测病情变化，及时发现并发症。3.控制感染，严格消毒隔离，避免交叉感染。4、耐心喂养，病情严重者暂禁食，病情好转可予鼻饲喂养，为防止加重气促，病情稳定可予奶瓶间歇喂养。,护理措施,5.一般护理和对症护理(1)适当抬高头肩部,减轻呼吸困难程度,保持呼吸道通畅。（2）维持正常体温，防止增加机体耗氧量。（3）适当控制输液总量和速度。（4）遵嘱及时正
13、确用药，尤其是做好消炎痛用药的护理。（5）采取各项保护性隔离措施，接触患儿前后加强洗手，预防感染发生。（6）危重患儿做好转ICU抢救治疗的准备，保证转科途中的安全，认真做好交接工作，使患儿的抢救治疗得到有效的延续。,新进展,(一)Mine 等研究得出结论：出生后早期(5d)血清脑钠肽(BNP)能作为预测早产儿PDA是否需要治疗的生物标记物，需要药物治疗的血BNP值在250pg/ml,需要手术结扎的血BNP值在2000pg/ml。Mine K,Ohashi A,Tsuji S,et al.B-type natriuretic peptide for assessment of haemodyna
14、mically significant patent ductus arteriosus in premature infantsJ.Acta Paediatr,2013,102(8):e347-e352.,新进展,(二)1.不推荐预防性用药及无症状性PDA的治疗 2.药物治疗：消炎痛和布洛芬具有等同疗效，对乙 酰氨基酚(泰诺林)逐渐为临床所用。3.药物治疗2个疗程失败后或有药物治疗禁忌症者才选择手术结扎治疗。钟贵朝，李运泉，王慧深，早产儿动脉导管未闭诊疗进展J/CD.中华临床医师杂志,2014，8(17):3775-3780.,N0：消炎痛如何化法N1：消炎痛副作用及注意事项N2：消炎痛副作
15、用副作用如何观察及PDA患儿有哪些护理目标？,拟题问题？,N0：消炎痛如何化法,N1：消炎痛的副作用,副作用：肾功能障碍、低钠血症 暂时性血糖下降、PLT凝聚功能下降、胃肠道出血、胃穿孔、NEC 早产儿ROP、取代胆红素的结合位置,N1：消炎痛使用注意事项,药物治疗的禁忌症：胆红素脑病倾向、NEC、休克、肾衰（尿量0.5ml/kg.h)、PLT5万。用药过程如出现消化道出血和尿量持续6h 0.5ml/kg.h，均应停药。正确溶解消炎痛,化开后可保存36h。如果出现肾衰、尿量少，可实用小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)，禁用速尿。服药期间，常规予记尿量、限液、鼻饲药物。,N2：消炎痛副作用如何观察,密切观察患儿心率，心律及心前区杂音变化，注意B超检查的结果。观察患儿排便情况，有无腹胀、喂养困难，胃管内有无抽出咖啡色液体，皮肤黏膜有无出血等。观察患儿尿量，发现少尿及浮肿应及时报告医生。,N2：PDA患儿有哪些护理目标,新年快乐！,
