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1、肿瘤化疗病人的护理,肿瘤综合治疗,超声热疗 手术治疗局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。,化疗药物的作用,血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万尿常规肝功能肾功能 血肌酐24小时肌酐清除率,化疗前检查,胸片 肺功能（包括弥散）心电图超声心动图 心肌酶（必要时）肿瘤标记物,化疗前检查,骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为明显中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险
2、性密切相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。,骨髓抑制,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,骨髓抑制的分度,白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,骨髓抑
3、制的处理,1、保持环境清洁，建立严格的消毒隔离制度，保持病室空气新鲜、定时通风，病室每日消毒一次，减少人员流动，限制亲属探视，避免到公共场合，防止交叉感染。2、化疗期间注意观察病人血象变化，对白细胞计数低于1.O109L以下者应进行保护性隔离。3、给予营养支持，忌食生冷辛辣食物及烟酒，严禁食用质硬的食物。增加蛋白质、维生素的摄入，增强机体抵抗力，同时注意饮食卫生、给予卫生指导，做好皮肤、口腔护理。,I-II白细胞减少的护理,4、随时观察血常规变化，监测生命体征，每日测体温4次，如体温超过38.5摄氏度，应给予物理降温或使用抗生素，避免感冒。5、护理人员要严格无菌操作，防止医源性感染。6、遵医嘱
4、使用升白细胞的药物。病房每日紫外线照射消毒2次，定期做空气培养。,I-II白细胞减少的护理,III-IV度白细胞抑制需要积极处理粒细胞集落刺激因子（G-csf）少量多次输新鲜血,III-IV白细胞减少的护理,治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用剂量:5-7ug/kg时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药,G-csf的用法,预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,G-csf
5、的用法,III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,抗生素的应用原则,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（白介素-11）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理,血小板抑制,卧床,减少下床活动进食细软食物,防止便秘避免进食粗糙、坚硬的食物。不许抠鼻子,用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。有出血倾向需要输血小板,III-IV度血小板抑制的护理,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；停止为患者洗头停止刷牙,每天用漱口水漱口
6、,刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；,注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管510min。,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻,恶心、呕吐的护理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或昂丹司琼与地塞米松配合使用；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效
7、，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,胃复安/安定:胃复安10mg肌肉注射，可联合应用镇静剂常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼等,恶心、呕吐的控制方法,皮肤色素沉着口腔溃疡、黏膜炎腹泻脱发,皮肤、粘膜的损伤,预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品,皮肤色素沉着,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合常用化疗药物以甲氨蝶呤及更生霉素最多且重，5-FU、依托泊苷次之,口腔溃疡,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利
8、于溃疡的痊愈进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，可以促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）或GM-CSF（粒细胞集落刺激生物因子）口含锡类散等外敷治疗。,口腔溃疡的护理,可引起腹泻的药物 5-FU 伊立替康 紫杉醇 广谱抗生素,腹 泻,急查大便涂片正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多,发生腹泻的护理,1、饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；2、严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐
9、渐改为半流质直至普食。3、肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌 软膏，防止局部皮肤受损；严重 者可用高锰酸钾液坐浴。4、注意大便的次数和性质，如有 异常留标本送检，疑有感染需行 培养。,发生腹泻的护理,最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素抗代谢类药物植物碱类，如依托泊苷、长春新碱、泰素、紫素等,脱发,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺
10、激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用冰帽等物理手段防止 脱发。,脱发的护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,易引起末梢神经炎的药物：草酸铂、长春新碱、顺铂、紫杉醇、依托泊苷 肢端感觉减退和/或感觉异常，由指尖开始的向心性麻木感、蚁行感，伴或不伴痉挛，遇冷加重；在治疗结束后数月之内，3/4病人神经毒性可减轻或消失,末梢神经炎,化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的
11、末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 注意保暖，用温水洗手，可带上手套,末梢神经炎,蒽环类药物阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭,心脏毒性,心脏检测方法：超声心动图左室射血分数不应低于60%-绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准,心脏毒性的预防,肾损伤出血性膀胱炎,泌尿系统毒性,顺铂：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测
12、手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害,目前应用较多的措施是水化、利尿、碱化尿液 每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。肾小球滤过率或肌酐清除率60%时化疗要慎重 记出入量,肾功能损害的预防,肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后1015天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段；,异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者用药后膀胱容量受影响，甚至
13、晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,出血性膀胱炎,Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。水化、利尿、碱化尿液记出入量,出血性膀胱炎的预防,急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（多希胆碱等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗,肝损害,1、了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能；2、化疗时注意饮食调节，多进清
14、淡并富含维生素、矿物质及适量蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；3、保肝药物的应用：联苯双酯、类固醇激素、维生素B、大剂量维生素C等。,肝损害的处理,过敏反应:严重的过敏反应，通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应的轻微表现包括潮红、皮疹。应用可用心电监护,过敏反应紫杉醇（多西他赛、泰素）,所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以防止严重的过敏反应发生。每一治疗周期前须预防性用药如下:地塞米松20mg紫杉醇开始输注前12小时和6小时，口服或静脉（10mg)滴注 异丙嗪25-50mg 紫杉醇开始输注前30钟，肌肉注射,局部刺激性
15、主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,药物外渗的表现,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观 皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死甚至深达肌层。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,尽量选择粗、直、弹性好的血管，首选前臂血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性，是否回血及疼痛用完该化疗药时也应该进行冲管尽量应用picc管,药物外渗的预防,注射过程中，注意
16、观察注射部位有无肿胀，当病人诉说注射部位疼痛时应停止注射，检查药液是否发生血管外渗。若怀疑药物外渗，应立即停止输注。保留针头，接注射器抽出渗出液。再及时给予局部皮肤常规消毒23遍，根据外渗部位大小，应用解抗药物局部多点封闭，封闭范围应超过渗漏部位3cm，抬高患肢，及时报告医生，做好渗漏情况记录。每天由责任护士观察局部反应情况。,化疗药物外渗的护理（一）,化疗药物外渗或疼痛剧烈者，选择0.9%生理盐水10ml+地塞米松5mg+利多卡因5ml对渗漏皮肤周围进行封闭可镇痛减少化疗药物刺激引起的静脉反应，病变范围在2 cm内者只在一处注射，每日1次；病变范围2 cm者可根据具体情况采用十字交叉注射，或
17、病变周围多点注射，每天12次。,化疗药物外渗的护理（二）,可用冰敷局部，冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，使渗漏药物局部破坏作用被灭活，并可降低痛觉神经敏感性，缓解疼痛。硫酸镁湿敷可起到消除肿胀的作用。药物渗出24小时内，切忌热敷，药物渗漏24 小时后使用金黄膏外敷。但植物碱类化疗药除外，例如长春新碱、长春花碱等化疗药不宜冰敷，草酸铂也不宜冰敷。要 做好交班，密切观察局部变化，根据具体情况进行治疗。,化疗药物外渗的护理（二）,水疱的处理。1、对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部皮肤清洁，待水疱自然吸收；2、对直径2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号针头在水疱的边缘穿
18、刺抽吸使皮肤贴附；3、对皮肤破溃者要做外科换药处理；一旦发生化疗药物外渗，保守疗法失效，溃疡形成，可用生理盐水清洗，无菌纱布浸透庆大霉素或无菌纱布浸透1：5 000呋喃西林溶液敷于创面，严格无菌操作。4、严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理；另外，发生外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压。恢复期要鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环。,化疗药物外渗的护理（三）,1、提高机体抵抗力 经常锻炼身体，加强营养、增强体质，合理安排休息，提高机体抵抗力。2、减少不必要的接触 加强有关化疗药物的防护知识学习，严格执行化疗药物的操作规程，尽量减少不必要的接触及对环境的污染。,护理人员的自我保健,1、护士孕期、哺乳期防护 护士在怀孕和哺乳期可申请暂时脱离接触化疗药物的环境。2、定期查体 定时进行体格检查，包括重要脏器功能检查及血常规检查。化疗是抗肿瘤治疗的主要治疗方法，肿瘤专科护理在防治肿瘤中起着不可替代的作用。虽然化疗药物可对环境及人体产生不利影响，但是只要有比较健全的防护措施，化疗药物对护士身体的损伤是可以避免的。,护理人员的自我保健,谢 谢！,
