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1、中国2型糖尿病防治指南,郑州大学一附院 李伟芳,2010指南更新点,中国糖尿病患病率高达9.7%中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准糖尿病控制目标：HbA1c7.0%高血压控制目标：130/80mmHg新型降糖药物在中国上市：GLP-1 受体激动剂，DPP-4抑制剂治疗路径胰岛素起始治疗方案的推荐手术治疗2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制下肢血管病变,中国2型糖尿病的流行病学,中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教
2、育,流行病学,1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的23倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管较过去调查有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。,4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的调查中，
3、在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,糖代谢分类,IFG或IGT统称为IGR，即糖尿病前期,糖尿病诊断标准（WHO，1999年）,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,
4、随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl),糖尿病的分型(WHO，1999),1.1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2.2 型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功
5、能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM),1 型还是 2 型糖尿病?,青少年1型和2型糖尿病鉴别要点,2型糖尿病防治中三级预防,一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。,2型糖尿病防治中一级预防的策略,糖尿病高危人群的筛查高危人群的定义:（1）有糖调节受损史;（2）年龄
6、 4 5 岁;（3）超重、肥胖（B M I 2 4 k g/m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;（13）静坐生活方式。
7、,强化生活方式干预预防2型糖尿病具体目标是:（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%10%;（2）至少减少每日饮食总热量400500千卡;（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;（4）体力活动增加到250300min/周。,2型糖尿病防治中二级预防的策略,对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。,2型糖尿病防治中三级预防的策略,在年龄较大、糖尿病病程较
8、长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险。,糖尿病的教育和管理,教育的内容1.疾病的自然进程。2.糖尿病的临床表现。3.糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症。4.个体化的治疗目标。5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划。6.规律运动和运动处方。7.饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术。8.自我血糖监测和尿糖
9、监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施。9.自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧。10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。,血糖监测HbA1c是评价长期血糖控制的金指标,标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每36个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制自我血糖监测（1）因血糖控制
10、非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测47次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。（3）使用口服降糖药者可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前）（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）和HDL-C）。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在
11、家中自我监测血压并记录。,2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径,2型糖尿病的控制目标 检测指标 目标值血糖a（mmol/L）空 腹 3.97.2 非空腹 10.0HbA1c（%）1.0 女 性 1.3甘油三酯（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07体重指数（kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 2.5(22mg/g)女 性 3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）150注：a毛细血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高
12、密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系。HbA1c从10%降低到9%，对减低并发症发生风险的影响要大于从7%降低到6%,糖化血红蛋白（HbA1c）与平均血糖水平的相关关系,注：1mmol/L=18mg/dl,2型糖尿病高血糖治疗路径,注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1,2型糖尿病的手术治疗,2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术（代谢手术）列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，IDF也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，
13、CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。,手术方式与疗效,通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种：1.腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）2.胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）,可调节胃束带术:属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相
14、连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。,胃旁路术:这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。,手术治疗的缓解标准,术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2hPG10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解,代谢手术治疗糖尿病的适应证,1.BMI35kg/m2的有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群2.BMI3035kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治 疗难以控制血糖或合并症
15、时，尤其具有心血管风险因素时。3.BMI28.029.9kg/m2的亚裔人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰围85cm，男性90cm）且至少额外的符合2条代谢综合征标准：甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。4.对于BMI40kg/m2或35kg/m2并伴有严重合并症，且年龄15岁、骨骼发育成熟、按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。5.对于BMI25.027.9kg/m2的2型糖尿病患者，不应广泛推广。6.年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的2型糖尿病患者。,代谢手术治疗糖尿病的禁忌证,1.滥用药物、酒
16、精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。4.外科手术禁忌证者。5.BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。,2型糖尿病心血管疾病防治,心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加24倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。在亚洲人群中，卒中是心脑血
17、管疾病最常见的表现。,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,抗血小板治疗的推荐用法,1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施。2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施，应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。（1）具有高危心血管风险（10年心血管风险10%）：患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险的成人应服用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常
18、或蛋白尿）。（2）具有中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者：这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林（75150mg/d）作为一级预防。（3）由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%）的成人糖尿病患者。,3.由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。4.对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。
19、5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。,低 血 糖,低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。,低血糖的可能诱因和预防对策,1.胰岛素或胰岛
20、素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。2 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。3 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。4 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。5 反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监
21、测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复:1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，
22、至少监测血糖24-48小时。,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗透压综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾病变糖尿病视网膜病变和失明糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病1 2儿童和青少年糖尿病1 2 3 老年糖尿病1围手术期糖尿病管理 1糖尿病与感染1糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,妊娠糖尿病,在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病（gestational dibetes mellitus）,妊娠糖尿病的血糖控制目标,空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐
23、后1小时血糖7.8mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下,儿童及青少年糖尿病主要有以下类型：1.1型糖尿病：为免疫介导性和特发性。2.2型糖尿病。3.成年起病的青少年糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）：分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传。4.其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病。在新生儿发生的糖尿病中部分（30%58%）是胰岛细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起，此类患者罕见。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，
24、但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。,儿童和青少年1型糖尿病控制目标,注：a血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准；当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方国家65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。老年糖尿病的特点：1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病2.部分患者是过去发生糖尿病随年龄增大进入老年期，这类患者常伴有明显的慢性并发症。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等。4.
25、少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。5.部分老年糖尿病患者有潜在的伴随疾病。,老年糖尿病治疗应注意以下事项：1.老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。2.因老年人对低血糖耐受性差，特别在病程长、已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。3.尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制
26、血糖。,围手术期糖尿病管理,糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险。手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率增加的主要原因之一。高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。,围手术期降糖治疗,术前：1.对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。2.对于急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。术中：对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需
27、要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素。术后：在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。,围手术期血糖控制目标,糖尿病与感染,糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者常见感染类型：如泌尿系感染、肺炎、结核病、胆道感染、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染。治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要。,糖皮质激素与糖尿病,1.血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用
28、或单次应用均可以诱发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量和时间依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高。2.非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。,抑郁症,糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，糖尿病
29、和抑郁症之间可能存在双向的因果关系.伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制、微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。,精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险。治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时。建议在选择精神疾病和抗HIV感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。,代谢综合征,代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低HDL-C血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互
30、关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。中华医学会糖尿病学分会（CDS）关于代谢综合征的诊断标准（2004）具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1.超重和（或）肥胖：BMI25kg/m22.高血糖：FPG6.1mmol/L（110mg/dl)及（或）2hPG7.8mmol/L（140mg/dl)，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者3.高血压：BP140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱：空腹血浆TG1.7mmol/L（150mg/dl)，及（或）空腹HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl)（男）或1.0mmol/L（39mg/dl)（女）,
