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1、重症患者营养风险筛查Intensive Patients-Nutritional Risk Screening,NRS,华中科技大学同济医学院附属协和医院ICU付朝晖,营养风险定义,现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险。1.已有营养不足（undernutrition）患者；2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢 状态改变的患者；3.营养需要量增加的患者。,营养不良（Malnutrition）的分类,1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良；2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)；3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良。,Quesion1:Why to do？,调
2、查对象：,我国13个大城市-19所三级甲等医院-6个 专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸 内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者。,调查结果：,营养不足和营养风险的总发生率分别为 12.O和35.5。无明显营养风险的患者中，有15.3的患者应用了营养支持。有营养风险的患者中，仅32.7的患者接受了营养支持。,重症患者营养风险发生率更高！,应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加；ARDS病人及多脏器功能障碍患者：胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（血白蛋白迅速降低）。43%-88%的ICU患者有营养障碍（Giner et al,1996;Ba
3、rr et al,2004）卒中后营养不足的发生率8%34%1,21.Unosson M,et al.Feeding dependence and nutritional status after acute stroke.Stroke,1994;25:366-712.Choi-Kwon S，et al.Nutritional status in acute stroke:undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype.Acta Neurol Scand.1998;98:187-92,营养不足,一项国内外多中心、大
4、样本前瞻性队列研究显示：在有营养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在总的并发症发生率方面（20.3比28.1，0.009）及感染性并发症发生率方面（10.5比18.9，0.001）均有明显改善。,，：，（）：,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗Support-treatment,过度营养,有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率1，2。(14%VS 6%),，（）：2，（）：,病人是否稳定
5、？,白蛋白水平：尤其是补充白蛋白，仍然降低，一旦应用营养支持治疗，白蛋白稳定30g/l，稳定；血糖水平：没用应用营养，血糖仍高；或者应用胰岛素难以控制血糖，不稳定；应用营养支持，不用胰岛素，血糖控制，稳定；血小板水平：补充血小板，仍然降低；血小板稳定，病人稳定。,度的概念,营养不足及过度营养均可导致不良临床结局。营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查！,Quesion2:How to do？,单一指标Or综合指标？,单一指标：,1.肱三头肌皮褶厚度(TSF)2.身高体重指数（BMI）3.上臂围(AC)4.上臂肌围（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期23天）7.纤维连接蛋白
6、（半衰期1224 h）8.生长调节素C（半衰期为28 h）,体质指数body mass index，BMI,BMI=体重(kg)身高2(m2)亚太地区标准(WHO,2000 年)：18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期）2529.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级,臂肌围(arm muscle circumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)3.14 TSF(cm),三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF),营养不良的诊断,实践证明：单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法。,常用营养风险筛查工
7、具,营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening,NRS2002）主观全面评定（Subjective Globe Assessment,SGA）微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST),选择NRS2002的理由,1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础-营养筛查工具；2、NRS2002相对于其他筛查工具，有更好的敏感性与特异性（敏感性62%、特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）；3、NRS
8、2002可用于筛查营养不足和营养风险；4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具。,营养风险筛查（NRS 2002）,第一步：1.是否BMI 20.5？2.近3 个月是否有体重下降？3.过去一周是否有摄食减少？4.是否有严重疾病（如需ICU 治疗）？如所有选项均为“否”，1周后复查；如果有任何一项为“是”，则进入第二步,第二步 NRS 2002 总评分,疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分（若70 岁以上加1 分）总评分,NRS 2002：疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但
9、可以通过口服和补充来弥补。（慢性疾病急性发作或有并发症者、COPD、肝硬化、长期血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复（腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤）3分：患者在重症监护病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。（颅脑损伤、骨髓移植、ICU（APACHE10分）患者）个人体会：血白蛋白水平、血小板水平、血糖水平、血乳酸水平。,NRS 2002：营养状况受损评分,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准
10、,第三步：处理,总评分 3：存在营养风险，需要营养支持治疗；总评分3分，暂不需营养支持治疗，1周后重新评估。,Kondrup等系统分析：128个临床RCT研究，8944例患者，评估营养支持对于疾病临床结局的影响，包括病死率和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现：NRS 2002 评分3分的患者，临床给予营养支持治疗后，良性临床结局比例增高。,建议,对于NRS3分的营养风险患者请给予营养支持治疗。营养支持-营养治疗,注意事项,1、在询问体重变化时，首先询问患者近期内体重有无变化，如患者回答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度，再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能在最大程度上减
11、少问诊对于患者的言语暗示；2、如果患者因为存在严重胸腹水而得不到准确的 测值，则以血清白蛋白水平替代（30g/，可直接评为分）。,注意事项,3、对患者身高、体重测量方法的精确把握（入院后次日晨起患者空腹、赤脚、穿着轻质病员服装测量身高、体重）；4、患者近期饮食及体重变化均由患者本人叙述，患者家属意见仅当参考。,病 史 简 介,简介：罗，男，61岁，已婚住院时间：2011.8.242011.10.31病情：患者头痛头晕1小时余16:00由急诊入科，意识朦胧，GCS9分E3V1M5，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，颈项无抵抗，四肢肌张力不高，肌力难测，双侧肱二、三头肌腱反射、膝腱反
12、射、踝反射正常，病理反射未引出。头颅CT示：左侧基底节区出血并破入脑室，左侧脑室受压变形，中线结构稍向右侧，左侧环池轻度受压。体征：体温36.5，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg。,病 史 简 介,诊断：1、高血压脑出血 2、高血压病级 手术：颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术中失血约1000ml术后治疗：以脱水、止血、防治感染、预防脑肿胀、促醒、输液支持及对症等治疗术后第一天意识呈浅昏迷状态，GCS6分，为加强呼吸道护理及控制感染，予以气管切开。为加强营养，术后第一天行肠内营养。对患者进行营养评估：患者体型偏胖，体重、身高不祥，已进行脑部大型手术及气管切开，消耗较之正常
13、人增加。,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI20.5kg/m2?患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤B。,在入ICU时为患者进行营养风险筛查,B.营养筛选复筛表(N-2),（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时
14、按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗,营养状态评分结果与营养风险的关系,病史进展（一）,术后第3天呼吸欠平稳，血氧欠佳，予呼吸机辅助呼吸。术后第4天胸片诊断为肺不张、肺实变术后第8天实验室检验：白细胞数13.4*109/L，中性粒细胞77.1%，淋巴细胞17.9%，血红蛋白147g/L，血小板119*109/L,救治特点,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高、体重不祥，
15、且行脑部手术及气管切开，消耗增加，入院第2天白蛋白为30g/L，转铁蛋白1.4，营养情况尚可，为患者恢复及预后，预见性使用肠内营养，从肠道补充体内所需物质。综合考量，给予患者空肠管置管。,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂肠内营养从短肽（百普力）开始,第一阶段营养治疗,短肽是蛋白质吸收的主要形式,1、Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-22、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨
16、基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！,第一阶段营养治疗,肠内营养第一天使用5%葡萄糖氯化钠100ml第2天开始百普力500ml，20ml/hr第38天百普力1000ml，4055ml/hr第913天百普力1500ml/hr，60100ml/hr 考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）,早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l周内
17、提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761,第一阶段营养治疗结果,第一阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢，且排稀便34次/日。原因：1.患者因本阶段仍处于急性应激期 2.病情重、消耗大 3.肺不张、脑部手术、气管切开,病情进展（二）,术后11天意识改善，呈朦胧状态，能呼唤睁眼，GCS 9分至术后14天停呼吸机，自主呼吸，血氧波动于93%97%
18、，血压控制尚可。术后15天，痰量较多，X线示：肺部感染，痰培养为金黄色葡萄球菌，治疗上加用替考拉宁抗感染。术后第21天痰培养为鲍曼不动杆菌，加用舒普深。,第二阶段营养治疗,本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者应给予15002000kcal。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。第14天开始百普力1000ml+能全力500ml第15天可经口进食约100ml左右，辅助营养，有家属每日送果汁100ml/2次，逐渐增加。第18天减量，为百普力500ml+能全力500ml，经口进食500ml/日。,第二阶段营养治
19、疗结果,肠内营养第15天前白蛋白为200.3，转铁蛋白1.5，白细胞数16.5*109/L，中性粒细胞79.1%，淋巴细胞7.8%，血红蛋白130g/L，血小板249*109/L。,病情进展（三）,术后21天情况好转，GCS10分，迁出ICU。术后30天，意识较前好转，GCS14分，血象示：白细胞数12.5*109/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞16.2%，血红蛋白130g/L，血小板230*109/L。皮下脂肪厚度:24.58mm24.56mm上臂围：30.82cm 30.77cm,问题讨论1：为什么要早期（术后第一天）就要使用肠内营养,改变观念：早期肠内营养,传统观念颅脑外伤术后患者消
20、化道功能恢复慢肠内营养常于术后肛门排气后开始,临床研究颅脑外伤手术后肠功能在数小时内即开始逐步恢复术后早期即可经营养管补充肠内营养,廖林,等.实用临床医药杂志.20071l(4):81-86中华医学会.临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,2008:49.,改善预后,缩短住院时间,早期肠内营养,降低死亡风险,循证医学证实，早期营养支持具有改善颅脑损伤患者预后及减轻残疾的趋势2,1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.,早期肠内营
21、养支持对机体的影响,颅脑损伤患者早期肠内较延迟肠内营养降低死亡风险,研究组别或亚组 早期（n/N）晚期（n/N）风险比 风险比,早期营养支持更好 延迟营养支持更好,The Cochrane Collaboration.Nutritional support for head-injured patients.The Cochrane Library 2008,Issue 4,随访结束时患者的死亡率,颅脑损伤患者早期肠内营养剂较延迟肠内营养有改善预后的趋势,研究组别或亚组 早期（n/N）晚期（n/N）风险比 权重 风险比,The Cochrane Collaboration.Nutritiona
22、l support for head-injured patients.The Cochrane Library 2008,Issue 4,随访结束时的不良临床结局,早期营养支持更好 延迟营养支持更好,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761,问题讨论2：为什么进行鼻空肠管喂养,鼻空肠管喂养,适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或有胃返流或吸入风险增高的病人优点：在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低患者对EN的耐受性增加但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,致谢！,
