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1、重症患者的营养治疗-2016年新版指南阅读,郴州市第一人民医院王盛标,主要内容5W1H,.,怎么进行营养？HOW?,.,需要什么样的营养？WHICH？,4,什么时候开始营养？WHEN？,3,.,1,2,5,6,什么是营养治疗？WHAT？,为什么要开展营养？WHY?,谁需要营养？WHO？,什么是营养治疗？,临床营养治疗是提供能量，恢复“正氮平衡”的机构调节。临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能支持的重要手段。临床营养也是“药物”，发挥着“药理学营养”的重要作用。临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。,为什么要开展临床营养？,住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低
2、蛋白性营养不良）增加住院病人死亡率，显著增加平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,谁需要营养治疗？,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存在的现象。重症患者均需要营养治疗。处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段的
3、患者，不适合进行营养支持。,什么时候开始营养支持？,重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。不同的疾病营养耐受情况不一致，营养支持的时机不同。,什么时候开始营养支持？,对于低营养风险患者（如NRS-20023或者NUTRIC评分 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养。对于高营养风险患者（如NRS-2002 5或NUTRIC 6，或者严重的营养不良患
4、者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，建议尽早启动肠外营养。无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10天后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。,需要什么样的营养？（一般原则）,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相
5、当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,需要什么样的营养？（肠内）,建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的混合配方。我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。不建议内科ICU常规使用免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方。不推荐在ARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧
6、化制剂。,需要什么样的营养？（肠内）,建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。,需要什么样的营养？（肠外）,建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（1.2g/
7、kg/天）。建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充。其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益，建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。,需要什么样的营养？(呼吸衰竭）,建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方。建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。,需要什么样的营养？（肾功能衰竭）,ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性
8、肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。,需要什么样的营养？（肝功能衰竭）,建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐
9、意见。建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。,需要什么样的营养？（急性胰腺炎）,建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗。建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/空肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入院24-48
10、h后）尽快达到目标量。建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐。,需要什么样的营养？（急性胰腺炎）,推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养。既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养。建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要采取措施提高耐受性。建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌。建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。,需要什么样的营养？（创伤）,建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24
11、-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食。建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方。,需要什么样的营养？（创伤性颅脑损伤）,建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始肠内喂养。建议创伤性颅脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。,需要什么样的营养？（腹部创伤）,建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤后24-48h）开始肠内营养。建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。,需要什么样的营养？（烧伤）,烧伤患者如果胃肠道
12、功能良好，同时自主进食不足以满足估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的评估，而且每周重新评估。建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day。建议烧伤患者极早期（4-6h内）开始肠内营养。,需要什么样的营养？（脓毒症）,建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后，一旦完成复苏以及血流动力学稳定之后（24-48h内），开始肠内营养。建议无论营养风险程度的高低，在严重脓毒症/脓毒症休克急性期，不建议营养治疗。不能做出关于硒、锌以及抗氧化剂在脓毒症患者中的使用，由于研究结果的不一致性。建议在脓毒症开始
13、阶段提供低热卡营养性喂养（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标量。建议1.2-2g蛋白/kg/day。建议在重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方。,需要什么样的营养？（大手术后）,建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估（NRS-2002或者NUTRIC评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及转铁蛋白水平。建议如果术后24h内可以耐受，则启动肠内营养。常规使用免疫调节配方。建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外伤以及需要血管活性药物维持血流动力学稳定，使用肠内营养。建议对于接受
14、上消化道重大手术，肠内营养不可行的患者，应该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续7天以上）。术后不能立即考虑启动肠外营养，而应该观察5-7天，除非患者为高营养风险患者。建议术后进食时，患者在可以耐受的情况下可进食固体食物，同时第一次饮食不需要是清液。,需要什么样的营养？（慢性疾病）,慢性危重症患者定义：机械通气时间6天，持续性脏器功能不全需要住进ICU21天者慢性危重症患者建议进行积极的高蛋白肠内营养治疗。,需要什么样的营养？（肥胖患者）,建议不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h内开始肠内营养。建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标外，还需要关注反映代谢综合症
15、的生物标志物，评估基础疾病以及判断炎症水平。建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代谢综合症，骨骼肌减少症，BMI（体重指数：体重公斤数/身高M2）40，SIRS以及其他并存疾病。建议肥胖危重症患者使用高蛋白低热卡营养，以保存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。,需要什么样的营养？（肥胖患者）,建议对于所有等级的肥胖患者，使用基于体重的计算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（实际体重），BMI50的患者22-25kcal/kg（理想体重）。建议蛋白质的摄入范围是，BMI30-40的患者为2.
16、0g/kg（理想体重），BMI40的患者2.5g/kg（理想体重）。建议在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂血症的进展，高碳酸血症，液体过负荷以及肝脏脂肪累积的进展。建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。也需要考虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以及铜缺乏的评估和处理。,需要什么样的营养？（配方）,需要什么样的营养？（肠内营养）,需要什么样的营养？（氨基酸的成分）,需要什么样的营
17、养？（脂肪乳）,怎么进行营养？（一般原则）,建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。建议对蛋白的摄入量进行连续评估。,怎么进行营养？（一般原则）,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何
18、原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。,怎么进行营养支持？（肠内营养）,建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。尽量避免不合理的暂停肠内营养。对于进行诊断性试验或者操作，需要禁食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。在使用GRV
19、的ICU避免对于GRV500ml而没有其他不耐受的体征的患者不建议停止使用肠内营养。推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量。建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。,怎么进行营养支持？（肠内营养）,建议使用肠内营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。反流误吸高风险患者，推荐使用幽门后途径进行肠内营养。建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者，使用连续性输注。建议对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）。建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。,怎么进行营养支持？（肠内流程）,怎么进行营养支持？（营养剂的选择）,预消化配方,膳食纤维配方,高热卡配方,低糖配方,低脂配方,肠外营养,N,N,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,Y,Y,Y,Y,
