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1、2023/2/20,个案查房,戚世英 2013-04-26,2023/2/20,2023/2/20,概念,胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1-2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。可切除病人5年生存率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。,2023/2/20,病因,胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。大量的研究支持
2、胰腺癌与吸烟有确切的相关性。脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。对化学物质如-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的,2023/2/20,症状,多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。胰头癌的症状主
3、要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯改变、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血；贫血、发热；血栓性静脉炎或动静脉血栓形成；小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死；原因不明的睾丸疼痛等；,2023/2/20,体征,大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。胰头癌的体征主要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大；上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。,2023/2/20,【处理原则】,1.根治性手术2.姑息性手术3.辅助治疗,胰头十二指肠切除术（W
4、hipple）、保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）、左半胰切除术、全胰切除,胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术,化疗、放疗、免疫疗法、中医中药,2023/2/20,于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻,切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部,胆总管横断，胰头和十二指肠部分切除,2023/2/20,胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管,十二指肠对端吻合,2023/2/20,Whipple手术图示,术前 术后,胆肠吻合口,胃空肠吻合口,胰空肠吻合口,红色为手术切除范围,2023/2/20,防三瘘,胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘,术后710天为高峰期,（1）胰瘘：胰头
5、十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达80，术后12天内发生，多在术后57天发生。表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌 持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。,并发症,2023/2/20,（2）胆瘘：术后29天发生，5天内发生率最高。表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。（3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。,2023/2/20,
6、一般情况,患者，戚世英，女，69岁，因“巩膜、皮肤黄染、小便色黄半月”由门诊拟以“黄疸”收住入院。住院后明确诊断胰头占位后转入外科进一步治疗。2013-04-10于全麻下行胰十二指肠切除术，术程顺利，术中见胰头占位，约6cm，质硬，肿瘤达全层，周围淋巴局部肿大，肉眼未见远处器官转移，术后考虑患者高龄，心肺功能较差，与家属沟通后予转我科进一步监护诊疗。患者转入我科时神志清楚，精神萎，无特殊不适，切口辅料外观清洁干燥，切口负压引流管两根、T管一根、动脉置管一根在位，普通胃管一根在位通畅，鼻肠营养管一根已夹闭，镇痛泵在位畅，保留导尿管在位畅，测体温38.0，心电监护+指脉氧监测在位，示：心率94次/
7、分，律齐，指脉氧100%，动态血压监测，血压165/70mmHg左右。查体：T38.0，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢随机血糖：3.8mmol/l,2023/2/20,阳性体征,尿常规：胆红素+1，尿胆原+1，白细胞，脓球0-2/HP。粪常规+OB示：色灰白。生化示：总胆红素 213.8 umol/L，直接胆红素 117.3 umol/L，间接胆红素 96.5 umol/L，总蛋白 57.6 g/L，谷丙转氨酶 332 U/L，谷草转氨酶 207 U/L，碱性磷酸酶 734 U/L，谷氨酰胺转移酶 918 U/L，总胆汁酸 25.5 umol/L，高密度脂蛋白 2.26 mm
8、ol/L，钙 2.01 mmol/L。肿瘤标志物：糖类抗原199 57.33 U/mL，神经元特异性烯醇化酶28.63ng/mL。,2023/2/20,胃镜示：十二指肠增生物（待病理）、慢性萎缩性胃炎食管增生物（待病理）。胃镜病理示：1.十二指肠，息肉状粘膜急慢性炎2.胃窦，轻度慢性浅表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。心电图：异位心律，心房颤动，伴室性早搏，肢导低电压。上腹部CT平扫+增强：1.肝左叶多发血管瘤2.肝左叶小囊肿3.胆囊泥沙样结石可能，肝内胆管及胆总管轻度扩张。上腹部磁共振：1.肝多发异常信号影：血管瘤及囊肿可能，请结合增强扫描；2.胆囊肿大、胆总管扩张，梗阻位于胆总管末端
9、，考虑胰头钩突占位所致可能。上腹部MR增强+MRCP示：1.肝脏多发异常信号，考虑为血管瘤；2.胆囊增大，肝内、外胆管、胰管扩张，胆总管下端梗阻，占位所致可能。,2023/2/20,诊断,中医诊断：黄疸-阳黄（热重于湿）西医诊断：1.胰十二指肠切除术后 2.慢性萎缩性胃炎 3.肝血管瘤 4.肝囊肿 5.胆囊结石 6.泌尿道感染。,2023/2/20,护理诊断,1.有窒息的危险2.潜在并发症 出血3.疼痛4.有感染的危险5.有导管滑脱的可能6.有皮肤完整性受损的可能 7.自理能力下降8.营养失调:低于机体需要量9.潜在并发症：胆漏，胰漏,2023/2/20,有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿
10、有关,预期目标:患者不发生窒息1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、遵医嘱术后给氧。4、术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。5、观察有无紫绀的情况。,2023/2/20,预期目标：准确记录各管路引流量发现异常及时报告医生 并协助处理。术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，测BP、P、R30min6次平稳后2h一次，如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，脉压差缩小等休克早期的表现，应及时报告医生。保持各种引流管通畅，严密观察切口敷料及腹部体征，观察记录引流液的量、颜色、
11、性质。嘱病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽和过度翻身。记录24小时尿量。,潜在并发症 出血,2023/2/20,观察镇痛泵的运行情况及效果。转移病人的注意力，如听音乐，和家属聊天等病人生命体征平稳后6h取半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。病人咳嗽时，指导病人捂住伤口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不畅、牵拉引流管等引起的疼痛。如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。,疼痛 与疾病过程及手术伤口有关预期目标：患者自诉疼痛减轻或可以忍受,2023/2/20,观察伤口愈合情况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。保持引流管的在位通畅，观察
12、引流物的颜色、性状、量等。定时更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，6h后给予半卧位，以利于引流，使感染局限。禁食期间每天口腔护理两次，留置尿管期间每天会阴护理两次。,有感染的危险预期目标：患者未发生感染，伤口敷料清洁，干燥,2023/2/20,有导管滑脱的可能：与腹腔引流管、动脉置管、胃管、鼻胃管、保留尿管,预期目标：各导管均在位，引流通畅1.加强巡视，保证各管路在位通畅2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉3.一旦发生滑脱，及时汇报医生处理,2023/2/20,有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关,预期目标：患者住院期间不发生压疮翻身h一次，翻身时避免推拖拉等动作，防止皮肤擦伤及时
13、更换潮湿的衣单，保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，使用便器时防止擦伤。使用气垫床或海绵垫。根据病情提供足够的营养。每班加强交接班，观察受压处皮肤的情况。,2023/2/20,自理能力下降：与术后限制活动、身体虚弱有关,预期目标：协助患者做好生活护理术后卧床期间做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。满足病人需要。病情好转后，鼓励、协助病人自理。,2023/2/20,营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、肿瘤消耗、胃肠功能减退、手术创伤修复需要量增加有关,预期目标：患者体重波动在正常范围内禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡，早期根据医
14、嘱予以胃肠外营养，如三升袋营养液、白蛋白、血浆等。待病人肛门排气、肠蠕动恢复后，遵医嘱肠内营养。病情许可时遵医嘱指导患者吃低脂高蛋白高维生素的食物，从流质开始，逐渐改为半流质、普食，少量多餐。制定膳食计划，监测病人的体重。定时复查血常规血生化等，了解病人的营养状况。,2023/2/20,严密观察腹腔引流液的颜色、性状和量。如腹腔引流管引流出胆汁样的液体，提示胆瘘，按胆瘘护理常规护理。协助患者取右侧半卧位，避免左侧卧位。采取腹腔持续引流，抗感染及营养支持治疗。观察腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征观察腹部体征，如突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶，应予以持续负压引流，保持引流装置有效。用造口粉、皮肤保护膜保护引流管周围皮肤，多数胰瘘可自愈。遵医嘱使用抑制胰腺分泌药物，营养支持。做好心理护理。,潜在并发症：胆漏、胰漏,2023/2/20,Thank you!,
