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1、,宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的诊治规范,湖南省肿瘤医院 陈亦乐,宫颈癌是感染性疾病，可预防的疾病，也是世界目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！早期发现治愈率极高。早期筛查才能早期治疗。规范的筛查方案很重要。,国际医学权威证实,发病率逐年上升 世界范围内50万/年新发病例发展中国家占80%中国13.15万/年新发病例 占世界宫颈癌发病率1/3年轻化 从平均60岁发展为平均50岁 最年轻的14-17岁,宫颈癌的发病趋势,性行为过早早婚，早产，多产多性伴侣，性混乱HPV感染（16,18型）丈夫精液（精胺、亚精胺）阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）,宫颈癌发病的高危因素,以前 目前 鳞癌90%鳞癌74%腺癌10%
2、腺癌25%鳞:腺之比10:1 4:1,宫颈癌病理发展趋势,临床症状,子宫颈癌早期可能无任何不适 常常在体检、普查时发现凡是有性生活的妇女，每年都应该进行一次妇科检查或采用宫颈刮片，HPV的检查进行普查，对早期发现子宫颈癌都非常有好处。对于可疑的病人，还可以通过阴道镜、活体组织病理检查等方法进行检查，以做到早期发现子宫颈癌。,(1)阴道流血：约有814的患者 有不规则阴道流血症状接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）绝经后阴道出血 开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量，并经常自行停止；到了晚期病灶较大则 表现为多量出血，甚至 危及生命年轻的患者可以表现为经期延长、月经 周期缩
3、短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多，时有时无,临床症状,(2)白带增多：约有823的患者有各种 不同情况和程度的白带增多 稀薄似水样或米泔水样，白色稀薄，水样、米泔样、血性或脓血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭、腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。,临床症状,(3)压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛是常见的压迫症状之一，多见于晚期患者病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输 尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见 下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输
4、 尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。,临床症状,(4)全身症状病 晚期可继发尿毒症，消瘦、贫血、发热、全身 衰竭、恶病质等临床表现(5)转移症状 除淋巴转移外，较多见于 肺转移，肝转移及骨转移 而出现相应的症状。,临床症状,早期宫颈癌与宫颈炎肉眼无法区别 晚期根据不同类型，局部体征不同外生型 宫颈上有息肉状、乳突状、菜花 状赘生物，质脆，触之易出血内生型，宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。溃疡型，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡，外观宫颈呈空洞状，覆有灰白色 坏死组织，有恶臭。妇科检查 可扪及宫旁增厚、结节状、肿块 浸润达盆壁可形成冰冻骨盆,妇科检查,
5、病理类型宫颈鳞状细胞浸润癌 占8085%宫颈腺癌 占1520%，常见桶状宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌（MDC），为高分化宫颈内膜腺癌。宫颈腺鳞癌 占35%。癌组织中 有腺癌和鳞癌两种成分。其他,宫颈癌示意图,诊断与鉴别诊断,早期宫颈癌与慢性宫颈炎有 相似的症状和体征晚期宫颈癌可能与宫颈结核、宫颈 乳头状瘤、宫颈的子宫内膜 异位症表现有相同最可靠的诊断方法是做宫颈和宫颈管 的活组织检查，经病理确诊。,临床症状妇科检查阴道细胞学 宫颈涂片阴道镜检组织病理学检查建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS报告系统（细胞学诊断总体分类异常细胞学的病例处理组织病理学诊断）,宫颈癌的诊断步骤,辅助检查,宫颈刮
6、片细胞学检查碘试验阴道镜检查宫颈荧光检查宫颈和宫颈管活组织检查宫颈锥切术,宫颈组织学的特殊性,移行带(transformation zone)及其形成：宫颈 鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞柱状交接 部或鳞柱交接。根据其形态发生学变化，鳞柱状交接部又分为原始鳞柱状部和生理 鳞柱状交接部。胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长 至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞柱状交接部。,宫颈组织学的特殊性,青春期后，在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道 部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱状交接部，称为生理鳞柱状交接部。原始鳞柱状交接部和生理性鳞柱状交接部之间的区域称移行带区。绝经后雌激
7、素水平下降，宫颈萎缩，原始 鳞柱状交接部退回至宫颈管内。,瘤变机制 移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞 状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等)的刺 激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变。,宫颈上皮内瘤样病变的概念,宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia CIN)是指子宫颈癌的癌前病变,它包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ CIS),两者的上皮变化性质相同,程度不同。根
8、据细胞异常的程度将CIN分为三级,CIN级:子宫颈轻度非典型增生;CIN级:子宫颈中度非典型增生;CIN级:子宫颈重度非典型增生 和(或)子宫颈原位癌。,宫颈上皮内瘤样病变的概念,CIN发展为癌的危险性分别为:CIN:15%CIN:30%CIN:45%CIN和CIN可以直接发展为浸润癌,而不经过CIN(或原位癌)阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般8-10年左右。这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键也在于此期的及时诊断和正确处理,CIN临床表现,症状 无特殊症状，偶有阴道排液增多 伴或不伴臭味。也可有接触性出血 发生在性生活或妇科检查（双合诊或三合诊)后出血。
9、体征 无明显病灶，宫颈光滑或仅见 局部红斑、白色上皮，宫颈糜烂,原则：三阶梯诊断技术 宫颈筛查（宫颈/阴道细胞病理学）有三年以上性行为，或21岁以上 有性行为的妇女均为筛查对象 首选细胞学检查 对30岁以上妇女推荐联合应用细 胞学和HPV-DNA 检测作为初筛,诊断措施,筛查结果有异常者行阴道镜检查 必要时阴道镜下宫颈活检 颈管搔刮 宫颈环形电切术（LEEP）宫颈锥切送病理检查 组织病理学是CIN 诊断的金标准。,诊断措施,宫颈脱落细胞检查制片方法有两种:传统的涂片方法 液基薄层细胞制片法,其又分为Thinprep cytologic test(TCT)法和Autocyte prep法。阅片方
10、法有两种 传统肉眼阅片 计算机辅助细胞学检查(computer-assisted cytologic test,CCT),诊断措施,阴道镜检查的目的从视觉和组织学上确定宫颈和 下生殖道的状况 全面观察鳞柱细胞交界处和移行带 评估病变,确定活检部位,提高组织 病理学对 CIN诊断的阳性。,诊断措施,子宫颈活组织检查 子宫颈活组织检查应在阴道镜下进行 如果无阴道镜检查条件 起码应行碘试验,选择取材部位 应多点包括移行带及宫颈管组织。经验取材,诊断措施,子宫颈管搔刮术(Endocerival Curettage ECC)宫颈脱落细胞检查二次持续为未明确诊断 意义的不典型腺上皮细胞(AGUS)宫颈脱落
11、细胞检查阳性,但阴道镜结果不满意阴道镜下活检病理阴性者 可采用子宫颈管搔刮术。,诊断措施,宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切 适应证：宫颈细胞学多次阳性存在下例情况之一阴道镜检查阴性或不满意镜下活检阴性，宫颈管刮除术阴性宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检严重 提示可疑浸润癌。,诊断措施,异常细胞学的处理流程,宫颈病变的发展规律,宫颈移行带（柱鳞交界）病毒、细菌、物理、化学刺激上皮内瘤样变 2/CIN I级 正常 1/CIN II级CIN III级 早期癌：临床前癌、微癌 原位癌 浸润癌：临床癌,高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞和HPV。CINI的处理 1）观
12、察：阴道镜检查满意。2）治疗：有糜烂病灶的冷冻、电灼、激光等物理治疗，治疗之前需做ECC 3）随访：6个月后复查细胞学，如无异常1年以 后复查细胞学和HPV。如果细胞学结果ASCUS 或高危型HPV阳性，都需要阴道镜检查。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,CINII、III的处理 1）观察：只限于妊娠期的CINII、III的观察 应该每2个月进行一次阴道镜，产后68 周再次进行评估处理 2）治疗:阴道镜检查满意的CINII可选择LEEP 或物理治疗，但之前必须行ECC。CINIII应 行宫颈锥切，根据其病理结果选择进一步 治疗方法，子宫切除术可不作为首选治疗 3)随访：每36个月的细胞学或细胞学+阴
13、 道镜，连续3次正常后，可选择每年 1次的细胞学或细胞学+阴道镜随访。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,治疗方法 1.药物治疗 宫颈涂片细胞学诊断为ASC-US,CIN和HPV 感染;宫颈活检后病理诊断为CIN或急 慢性炎症,在追随观察期,可配合药物治疗2.物理治疗 包括冷冻、激光、微波等方法。用于宫颈涂片细胞学诊断为ASC-US或CIN-,或宫 颈炎症(宫颈糜烂),组织病理明确诊断无癌细胞存在者 宫颈管病变范围如果扩展到外口的边缘或宫颈病变 宽度25mm者,不宜使用。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,3.高频电波刀电圈切除术(loop electrosurgical excision procedure
14、,LEEP)LEEP术是1981年法国Cartier首次报道的,20世纪90年代开始广泛应用。它通过圆 形电极切除宫颈组织,方形和三角形电极 切除宫颈管组织,效果满意。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,治疗方法,LEEP术应用指征 怀疑CIN-;怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌;持续CIN、ASC或CIN 随访不便的 患者;有症状的宫颈外翻 LEEP术治疗存在的问题是切除过多组 织易出血,为慎重起见,对CIN者行锥切术 对ASC和CIN者行活检术,宫颈上皮内瘤样病变的处理,LEEP手术范围 对于CIN-或原位癌,病变 直径2.5cm应采用冷刀(手术刀)锥切;病变直径2.5cm采用LEEP锥切,锥切的
15、范围应超过正常组织5mm。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,LEEP手术效果 效果和手术范围、病变的分级有关。边缘阴性说明手术成功,但不意味着 病变不复发。而边缘阳性说明手术 不满意,但也不意味着病变持续存在。因此,术后随诊,并定期进行细胞学 检查是很重要的。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,4.冷刀宫颈锥切术 传统锥切即冷刀锥切也就是手术刀切除,是最经典的治疗手段。适应证为:CIN原位癌:对年轻要求生育的原位癌,不要用LEEP术,而要选择冷刀锥切 完成生育后仍要严密随诊,宫颈上皮内瘤样病变的处理,可疑浸润癌:有报道认为可疑浸润癌为 冷刀锥切的禁忌证,但在初诊为CIN 并可疑浸润癌的情况下,冷刀锥切可起
16、诊断作用。手术范围:以碘不着色区为参考,一般锥形底宽23cm,锥高2.5cm左右,注意不要超过子宫颈内口。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,5.全子宫切除术适应证为:宫颈原位癌;无生育要求的或中老年CIN患者 手术注意事项:锥切后全子宫切除时间的选择:锥切术后3天内进行;锥切术后48周进行;也有人认为时间间隔不重要,除非 经阴道行全子宫切除术。优点是术后复发及病变残存率低。缺点是手术相对较大。,宫颈上皮内瘤样病变的处理,宫颈上皮内瘤样变的处理,CIN I 65%自行消退 20%持续 15%进展 物理治疗CIN II eep治疗CIN III 锥切（年轻）术中冰冻 根据病检结果处理 全宫切（年老）ee
17、p治疗复发率29%,36月复查细胞学,宫颈病变的处理流程,宫颈浸润癌的治疗,宫颈癌转移的方式:主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。直接蔓延向上 宫腔、宫颈管内的病灶向下 阴道壁外生型病灶病灶浸润 向两侧 主韧带、阴道旁组织、骨盆壁、向前 膀胱、向后 直肠淋巴转移 一级转移组：宫旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结组。二级转移组：髂总、腹股沟深、浅、腹主动脉旁淋巴结组 血行转移：发生于晚期，可到肺、肾和脊椎等,宫颈癌转移规律,宫颈癌转移规律,宫颈 宫旁组织间隙 盆壁 淋巴管 区域淋巴：骶 髂内 闭孔 髂外 髂总 腹主动脉旁,韧带,子宫颈癌FIGO临床分期 2006年订,0期：原位癌，GIN III级
18、I期：癌灶局限于子宫颈。Ia期：早期浸润癌，微癌，镜下诊断癌。Ia1期：浸润深度距基底膜向下3mm，5mm，宽度7mm。血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别。Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者，均为Ib期。Ib1：癌灶直径4cm。Ib2：癌灶直径4cm。,II期：癌灶超出宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁。IIa：阴道浸润；IIb：宫旁浸润但未达盆壁。IIb1：宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线。IIb2：宫旁浸润超过中线。III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3，一侧输尿管梗阻或无功能肾。IIIa：阴道浸润达下1/3。IIIb：宫旁浸润达盆壁IV期：盆腔器官浸润或远处转移。IVa：
19、膀胱、直肠浸润达粘膜层。IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移。,子宫颈癌分期中几个特殊问题,Ia期诊断的准确性，仅为镜下诊断IIb期的确诊：盆腔三合诊检查宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感一炎症宫旁增厚、无弹性、结节感癌浸润必要时作阴道B超及MRI，或盆腔穿刺活检确诊III期：输尿管梗阻及无功能肾未发现其他原因,宫颈癌诊断和分期的程序,个体化 人性化提高生存率的前提下保证生活质量年轻患者 保留生育功能中年患者 保内分泌阴道功能老年患者 治疗为主防治并发证,宫颈癌及CIN处理原则,设法,宫颈浸润癌,处理原则根据临床分期、患者年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制定治疗方案，选用适宜措
20、施，重视个体化及首次治疗。主要治疗方案为手术、放疗及辅助化疗，亦可根据具体情况配合应用无技术人员和相应诊治设备条件的 单位应及时转诊上级或专科医院。,宫颈癌的处理原则,Ia1 年轻要求生育 宫颈锥切（冰冻病检决定处理）无生育要求 筋膜外子宫切除(型扩大子宫切除）NCCN指南；如淋巴脉管侵犯子宫次广泛+盆腔淋巴清扫 术后3个月、6个月随访追踪细胞学检查，两次阴性后每年检查一次,Ia2 年轻要求生育 宫颈锥切,宫颈广泛切除+盆腔淋巴清扫 腹主动脉淋巴取样 无生育要求 子宫广泛切除 加盆腔淋巴清扫腹主动脉淋巴取样 术后细胞学检查随访，HPV检测，3-6个月一次，两次细胞学正常后每半年一次，两年后半年
21、一次 2009年NCCN指南推荐,宫颈癌的处理原则,宫颈癌的处理原则,Ib1 年轻要求生育 宫颈广泛切除 盆腔淋巴清扫 腹主动脉淋巴取样 无生要求 酌情术前腔内放疗 子宫广泛切除 盆腔淋巴清扫 腹主动脉LN取样 盆腔放疗+近距离放疗,宫颈癌的处理原则,Ib2 年轻要求生育 术前NACT后 宫颈广泛切除+盆淋巴清扫+腹主动淋巴结切除 年老无生育要求 术前化疗或腔内放疗 子宫广泛切除+盆淋巴清扫+腹主动脉淋巴结切除 盆腔放疗+含顺铂同步放化疗+近距离放疗+辅助性子宫全切术,宫颈癌处理原则,IIa 年轻 术前NACT 子宫广泛切除+盆淋巴清扫 4+腹主动脉淋巴切除 年老 术前NACT或腔内放疗 子宫
22、广泛切除+盆淋巴清扫 4+腹主动脉淋巴切除 盆腔放疗+含铂的同步化疗+近距离放疗+辅助性子宫全切,宫颈癌处理原则,IIb 同步放化疗 年轻 新辅助化疗后(要求保留卵巢）子宫广泛切除+盆淋巴清扫+腹主动脉淋巴结切除 年老 根治性放疗（同步放化疗）,宫颈癌的处理原则,IIIa 同步放化疗IIIb 同步放化疗IV 根据转移部位选择合适的化疗或放疗 主要是减轻症状 提高生活质量 延长生存期,合并有预后不良高危因素 的给予术后辅助化疗 或者是放疗,手术治疗,治疗原则根据FIGO分期和病人的需求决定手术的范围和方式。宫颈癌广泛手术治疗原则限早期病例，b1-a，肿瘤4cm。由于宫颈癌年轻化和腺癌增加，以及提
23、高治疗后生活质量的要求，对局部晚期巨瘤型（4cm），特别是b2-b年轻患者，首选新辅助化疗，缩小病灶后再手术治疗，以保留卵巢和阴道功能。,手术治疗的类型和术式：1)子宫广泛切除术：按照Piver Rutledge 手术分级分为三种类型 型子宫切除 即筋膜外子宫切除术。型子宫切除即改良子宫广泛切除术，切除1/2骶、主韧带和部分阴道（次广泛子宫切除术）型子宫切除除即广泛子宫切除术 靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道。,手术治疗,2)盆腔淋巴清扫术：双侧髂总淋 巴结，髂外，髂内淋巴结，深腹 股沟淋巴结，闭孔深，浅组淋巴结 3)、关于卵巢的去留：绝经前患者 如双侧卵巢正常可保留卵巢。注意卵巢血管，维持
24、卵巢功能。,手术治疗,手术治疗的特点,彻底清除癌灶 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴（髂总淋巴结有转移、4）不同期别，A、B、C，（Novak二、三、四类手术）三种不同类型广泛手术,宫颈癌手术方式,经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫经阴道广泛子宫切除术+腹腔镜盆腔淋巴清扫腹腔镜子宫广泛切除术+盆腔淋巴清扫。经腹子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴清扫。经阴道子宫颈广泛切除术+腹腔镜盆腔淋巴清扫,手术治疗的优缺点,原则上对早期病例，配合新辅助化疗后可选择部分IIbIIIa-b施行手术 有一定手术危险性 可保留卵巢和阴道功能 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院均可开展,子宫颈广泛切除术（Tra
25、chelectomy）,1987年法国Dragent介绍对早期癌Ia，Ib1行子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术。部分阴道，子宫内口以下的子宫颈。骶韧带，主韧带和阴道各2cm切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道 残端吻合缝合保留子宫及输卵管，卵巢。手术后12个月内妊娠分娩率37%。,广泛子宫切除术wertheim手术,包括：子宫，宫颈，骶韧带和主韧带，部分阴道，不包括输卵管，卵巢。子宫广泛切除术A：骶韧带，主韧带2cm，阴道2cm 子宫颈广泛切除术B：骶韧带，主韧带 3cm，阴道3cm 子宫颈广泛切除术C：骶韧带，主韧带3+cm到盆壁，阴道35cm不论经腹，经阴道，腹腔
26、镜手术，切除术的手术范围相同,次广泛子宫切除术范围,全子宫，骶韧带1cm，主韧带1cm，阴道1cm 2cm 2cm 2cm 不包括卵巢和淋巴清扫（子宫颈早期癌）。包括卵巢，要做淋巴清扫（子宫内膜癌）。,是子宫颈癌的主要治疗手段之一，适合于各期宫颈癌患者的治疗。b期以上中晚期患者首选放射治疗 目前标准的根治性放疗方案；盆腔体外照射加腔内近距离照射 同时应用以铂类为基础的化疗。,放射治疗,根治术后存在有预后不良的高危因素如：手术切缘不净、颈管深肌层侵犯淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素 需术后辅助化疗后放疗或同步放化疗。,放射治疗,1）体外照射:全盆照射剂量：DT45-50Gy 2）腔内近距离照射:高
27、剂量率腔内治疗A点总剂量3542 Gy,放射治疗,3）同步放化疗 推荐的同步化疗方案方案：DDP6070mg/，静滴，放疗第1，和29天；5FU 34g/，96小时持续静 滴脉滴入，放疗第1和29天。方案：DDP40mg/，静滴，放疗第1、8、15、22、29和35天（共6周）。,放射治疗,4）注意事项 积极处理合并症及并发症 贫血不仅是常见的并发症，而且影响治疗效果，应积极纠正。积极治疗盆腔炎、泌尿系感染等并发症及其他合并症。放疗后随诊，治疗后第1年每1-2月随诊1次，第2年3-4个月随诊1次，第3-5年后每6个月随诊1次。放射治疗反应及并发症 避免对照射野内皮肤的刺激，保持干燥；放射治疗中
28、及束后一段时间应予阴道冲洗。鼓励病人尽早恢复性生活，可减少阴道狭窄的发生。,放射治疗,早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发 生的并发症，如感染、胃肠 反应、直肠反应、机械损伤等。晚期并发症：常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变 放射性小肠炎等。,放射治疗,主要用于晚期或复发转移的患者。也可作为手术或放疗的辅助治疗。可采用静脉或动脉灌注化疗。初治病例方案：BVP(博来霉素+长春新碱+顺铂)BP（博来霉素+顺铂）TP（紫杉醇+顺铂或卡铂）PF（氟尿嘧啶+顺铂）方案每23周重复。,宫颈癌化疗,病理为腺癌者推荐TP方案 复发病例方案：顺铂+紫杉醇 顺铂+托泊替康 顺铂+吉西他滨 卡铂+紫杉醇,宫颈癌化疗,随访1）随访检查次数：治疗后第一年内3月复检一次治疗后第二年内6月复查一次治疗后第三年后每年复查一次2）随访检查内容：盆腔检查阴道细胞学必要时：B超，MRI，泌尿系统检查疑早期复发时，PET检查,欢迎交流 共同讨论解决妇科肿瘤的难题 联系电话0731 88651603 88651203 13574198279 E 周二 挂牌门诊 周四 名医门诊,Thank you!,
