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1、附表1-1 建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（年月）工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评机构自评意见：建设单位监督检查意见建设单位项目负责人： 时间：监理单位监督检查意见总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：自评单位（建筑施工企业）单位公章或专用章
2、时间施工项目负责人资格证书号码注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表，如安全管理检查评分表等。 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（年第季度）工程项目名称： 西兴楼（B）地块 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总体评价（满分100分）项目安全生产标准化自评机构自评情况安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑
3、工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）整改情况项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 时间：注：1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表，如安全管理检查评分表等。2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。- 21 -附表1-3 福建省建筑施工安全生产标准化 项目自评表项目名称： 项目地点： 申请单位： (盖章)提交日期： 年 月 日福建省住房和城乡建设厅项目名称开工日期竣工日期施工许可证号码工程规模工程造
4、价结构类型建设单位施工单位资质等级安全生产许可证书号码施工单位法人代表联系电话项目负责人资格证书号码联系电话项目专职安全员岗位证书号码联系电话监理单位资质等级总监理工程师资格证书号码联系电话专业分包单位一项目负责人专业分包单位二（公 章）年 月 日项目负责人专业分包单位三项目负责人专业分包单位四项目负责人项目自评结果 本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。 年 月 日（公 章） 监理单位意见 年 月 日（公 章）建设单位意见 年 月 日（公 章）注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。 2、
5、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。 附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称： 项目地点： 自评单位： (盖章)提交日期： 年 月 日福建省住房和城乡建设厅项目每月 自评情况 （可另附页） 项目负责人（签章）： 项目部章： 年 月 日企业定期监督检查情况企业法人（签章）： 企业公章： 年 月 日施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况 项目部章： 企业公章： 年 月 日 年 月 日施工期间发生安全责任事故情况 项目考评负责人（签章）： 盖章： 年 月 日项目考评主体意见负责人（签章）： 盖章： 年 月 日注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体
6、各一份，从“工程项目监管系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书 （编号： ） （责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期为 年 月 日至 年 月 日。项目名称建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师专业分包 单位一项目负责人专业分包 单位二项目负责人专业分包 单位三项目负责人不合格理由： 考评单
7、位（公章）： 年 月 日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本实施细则第十七条提出异议申请。附表1-6福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书 （编号： ） （责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为： 。项目名称建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师专业分包 单位一项目负责人专业分包 单位二项目负责人专业分包 单位三项目负责人不合格理由： 考评（核实、复核）单位（公章）： 年 月 日注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。- 29 -
