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1、深静脉血栓形成及肺栓塞的预防和护理,2013-12,DVT 的预防及护理措施,内 容,概念,肺栓塞的护理及紧急处理,1,3,2,5,评估内容和观察要点,4,宣教内容,案例分析,患者，男，45岁，因胆囊炎入院，行胆囊切除术后第二日下床活动，猝死，经查发现死亡原因是肺栓塞。遂进行医闹。我们惧怕医闹，为什么不主动减少矛盾！,我国VTE发生现状,内科：肿瘤患者发生率为2.8%脑血管疾病患者为6.7%外科：膝髋关节手术患者发生率为48.4%但死亡率高达9%50%！,一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,DVT形成的机制,A中央型：血栓局限于
2、髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,为什么左侧好发率高于右侧？,左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,二、评估内容和观察要点,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,二、评估内容和观察要点,高危对象,大手术后,各种卧床病人,
3、二、评估内容和观察要点,询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表,大手术患者VTE的危险分度,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,二、评估内容和观察要点观察是重点,1、患肢有无肿胀；最常见的最主
4、要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。,二、评估内容和观察要点观察是重点,3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、
5、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状,三、宣教内容,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温,讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知,四、预防及护理措施,基本预防 物理预防 药物预防,深静脉血栓重在预防,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝
6、可能眼内出血,相对禁忌证,四、预防及护理措施,1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,溶栓护理 DVT护理措施,（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报
7、。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。,五、肺栓塞的护理及紧急处理,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3%下肢长骨骨折,五、肺栓塞的护理及紧急处理,（一）症状1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸
8、困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分,五、肺栓塞的护理及紧急处理,2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,五、肺栓塞的护理及紧急处理,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030
9、ml。5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气,五、肺栓塞的护理及紧急处理,巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,DVT预防和护理流程,患者入院,评估,危险病人宣教、观察,未发生DVT患者,DVT患者,DVT预防措施,DVT治疗、护理措施,发生肺栓塞,治愈，未发生肺栓塞,肺栓塞的紧急处理,谢谢,
