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1、护理修增制度,神内二科张静,推进开展优质护理服务的保障制度,1、建立院长为第一责任人，医务科、护理部、人事科、总务科、设备科、财务科、药剂科、服务中心等相关科室负责人为成员的领导小组。2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断改进工作。3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际开放床位之比达到要求。4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保证各项措施的落实。5、消毒供应中心、设备科、总务科、药剂科、检验科、服务中心等部门实行下收下送，减少护士从事非临床护理工作。6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对
2、不能解决的问题逐级汇报，研究整改。7、严格执行优质护理服务考评激励机制。（备注：2016年2月增加）,优质护理服务考评激励机制,1、每月医院护理质控小组对病区按照优质护理质量评价标准进行量化评分，与绩效挂钩。2、每季度根据分数的排名选取大内科、大外科、大肿瘤科的前2名评选为“优质护理示范病区”，颁发流动奖牌及奖金。3、每年开展优质护理经验交流，相互学习，共同提高。4、每年5.12国际护士节前夕进行优质护理“优秀病区”和“优秀个人”的评选。5、对于推进开展优质护理服务特别突出的集体与个人推荐到市卫计委、省卫计委进行表彰奖励。（备注：2016年2月增加）,体温计检测制度,按照护理技术的相关规定规定
3、，使用中的体温计必须定期检测，以保持体温计的性能准确，特制定以下制度。1、体温计每周检测一次，检测时间：全院统一定为每周二检测上午检测。2、检测方法：先将所有体温计的汞柱甩至35以下，然后同时放入38-40温水中（先用水温计测量好水温），分钟后取出。如读数相差0.以上或汞柱出现裂隙的体温计则不能再使用。（备注：2015年12月增加）,时钟校准制度,为使各科室能够及时准确的校准时钟，及时准确地执行医嘱，使患者能够得到连续有效的医疗服务，保障病人的安全，特制定以下制度。1、由主班负责每天早上8:00与“117”报时台（北京时间）进行主班电脑、护士站传呼器的时钟校准。2、各科室晨会后（8:00之后）
4、由主班组织科室全员进行所有电脑、医护人员手表、挂表的校准。3、各科室有时钟的医疗设备由各科室负责按照上述办法校准时间，使用时认真核对时间设置与操作者时钟保持一致。（备注：2015年12月增加）,便携式血糖检测仪管理制度,（一）便携式血糖仪的质量控制1、血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次。我院定于每年1月、7月进行一次血糖仪检测结果与检验科生化检测结果对比检测。具体方法：选取一位检查血脂五项化验的病人，在空腹采集静脉血的同时使用便携式血糖仪采集末梢血血糖值，将同时期采集的静脉血血糖值与末梢血血糖值进行对比与评估。2、建立血糖仪质量控制记录本，应包括测试日
5、期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果。管理人员应当定期检查质控记录。3、每天血糖检测前，都应当在每台仪器上先进行质控品检测。当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度。4、失控分析与处理：如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果。（二）血糖仪的选择1、必须选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪。2、同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪，
6、避免不同血糖仪带来的检测结果偏差。3、准确性要求。血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应当满足以下条件：（1）当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在0.83mmol/L的范围内；（2）当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在20%范围内。（备注：增加制度）。（备注：2015年12月增加）,医疗设备保养制度,医疗设备要有专人保管，实行三级维护保养制度，并做好记录。1、日常保养：由科室设备保养人负责，每天进行一次，内容是进行表面清洁，紧固已松的螺丝和零件，检查在使用过程中工作是否正常，零件是否完整。每次设备使用结束后操作者均应进行一次彻底消毒及保养，使设
7、备处于备用状态。2、一级保养：由科室设备保养人负责，每周进行一次，主要进行内部清洁，检查有无异常情况（如声音、温度、报警指示等），进行局部的检查和调整，如有故障及时报告设备科人员进行维修。3、二级保养：每季度一次由设备保养人会同设备维修人员共同进行，对设备的主体或主要部件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。（一）心电监护仪保养制度1、心电监护电缆和导联线的维护和清洁.（1）检查每一根电缆有无腐蚀、断裂和变质,表面清洁无污垢，每次用使后用清洁剂擦净备用。（2）电极导线用后用酒精清洁晾干备用，不要用任何金属研磨物如钢丝绒清除表面污物。2、血压袖带的维护和清洁血压计袖带保持清洁，遇有污染应及时先
8、清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒；多重耐药菌病人专人专用，用后清洗并用含氯消毒剂进行消毒。3、SpOa指套妥善固定于病人修剪后的手指上，防止指套尾端折断或病人指甲划破指套。4、随时保持仪器清洁干燥，监护仪上不能放置任何物品，切勿将水浸入主机内。5、专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。6、每年进行四次全面保养，出现问题及时维修。7、科室建立仪器保养登记本，做好保养记录。,（三）电动吸引器保养制度1、贮液瓶的贮液，一般是瓶容量的1/3，最多不超过500ml。2、缓冲瓶起缓冲气流作用，严禁当作贮液瓶使用，避免液体进入泵体，损坏机器。3、使用结束后，关机前一定要先让负压降低至0.02KPa以下
9、。4、停止使用时，清洁、浸泡消毒贮液瓶及橡胶管，干燥备用。盖紧瓶盖，试吸引一下，确认机器工作正常，拔下电源插头；5、用干布沾少量75%酒精擦净机器外表面，收好备用。6、注意经常检查吸引管，及时更换老化的胶管，避免应胶管老化漏气而致吸引不良。（六）微量泵、输液泵的维护保养制度1、泵应定期用干净的湿布加适量的清洁剂，对外表面进行擦拭，再用干净湿布擦拭表面，最后用干净布擦干即可，并放置在干燥的架子或平稳桌椅上。2、泵长期不用，在使用前应对电池做充放电检查，以免在通电情况下无法用内置电池工作。3、将电源线擦拭干净晾干后系好备用避免扭曲打折。4、泵上不能放置任何物品。5、专人负责，每周进行检查及试机并清
10、洁机身。,护理不良事件分类及分级标准,医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为医疗事件、药品事件、护理事件、医学技术检查事件、输血事件、医院感染事件、医疗器械事件、综合事件共八大事件。护理不良事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、失禁性皮炎、其他共十二大类。（一）护理不良事件造成损害的程度分为9级（A级级）：A级：客观
11、环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件发生累及到患者但没有造成伤害D级：不良事件发生累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I级：不良事件发生导致患者死亡（二）护理不良事件的事件级别分为4 级（1级级）：级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度级）级事件：发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H级）级事件：发生错误，但未造成
12、患者伤害（包括损害程度B、C、D级）级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）（备注：根据2015年9月版护理工作手册P92“四、护理不良事件分类及分级标准”修订）,护理人员培训与考核制度及流程,1、护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际需要出发，分N0-N4层次培训，有目标、有计划实施，有考核评价，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。各层级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：（1）N0-N1级：对毕业1-2年的新护士进行岗位培训，着力提高三基水平和能力，并抓好爱岗敬业、巩固专业思想等方面的教育，
13、按照湖北省新护士培训大纲的要求制定内、外、急诊、ICU、手术室、妇产科、儿科等科室的培训计划并实施，填写护士培训手册，2年后交护理部，由护理部考核合格后将护士培训手册进入个人业务档案。（2）N2级：对3-5年护师着重于专科护理技能、综合护理能力及临床带教能力的培训和提高。在巩固强化三基理论和基本技能操作的基础上，提高综合护理水平，逐步渗入专科护理知识和技能培训。（3）N3级：主管护师职称者，主要补充新理论、新知识、新技能的更新和专科护理技能及教学能力的培训和提高。（4）N4级：副主任护师及以上职称者，主要补充新业务、新技术的更新及教育科研能力的培训和提高。2、护理部每年根据各级护理人员的培养目
14、标制定培训计划，加强护理人员“三基三严”培训考核，并按计划认真组织实施，落实率80%。3、护理部对培养对象应多渠道、多途径培养，如按计划择时院外进修、学习、重点科室轮转等，确保落实。4、注重新生力量培养使用，本科生实行重点科室轮转如：急诊、ICU、内科、外科等，每处3个月，然后定岗定专业，创造条件，让她们学有所用，充分调动积极性。5、加快专科护士培养，急诊、血透、ICU、手术室等护理人员接受专科知识培训，争取5年内上述科室护理人员全部取得专科上岗证书，提高专科护理水平。6、护理部积极创造条件，鼓励各级护理人员岗位成材、自学成材，营造学习环境和条件，每年组织护理知识竞赛、技术比武等，着力提高整体
15、素质和学术水平。7、根据医院业务发展需要，每年组织全院性业务学习6次，各科根据自己的专业，每月组织业务学习、业务查房1次以上。8、护理部有计划组织新护士岗前培训班、护士长管理培训班、带教老师培训班、专项业务技术强化班等，提高业务水平和管理能力。9、各级护理人员必须自觉按照规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。,患者意外伤害的防范管理制度及流程,（一）患者意外伤害的防范管理制度：1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2、评估患者意外伤害的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，要求家属24 小时陪伴，提醒家属患者可
16、能存在自杀隐患。4、加强医护沟通，及时制定防范措施，做好记录。5、加强巡视，了解患者的心理状态，重点交接班。6、一旦患者发生意外伤害，立即报告医生迅速采取措施，并保 护现场。认真记录事件发生的经过、病情变化及处理过程，做好 交接班。立即向护士长报告，护士长组织科室人员认真讨论、分 析原因，提出改进措施并落实;按照护理不良事件上报护理部。7、主管部门定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进工作。（二）患者意外伤害的防范管理流程：1、评估患者发生意外伤害的危险因素对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解其是否在接受药物治疗要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患提高警惕，加强医护沟
17、通，及时制定防范措施做好护理记录重点交接班2、发生意外事件后立即报告医生迅速采取急救措施，保护现场立即向护士长报告，必要时向保卫科或总值班报告护士长了解事件发生经过据实、及时上报护理不良事件上报护理部护士长定期组织讨论、分析原因、制定整改措施并抓落实护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施。（备注：2016.3新增）,管道滑脱防范管理制度及流程,（一）管道滑脱防范管理制度：1、评估患者发生管道脱落的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。2、向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。3、各类管道标识清楚，妥善安置。对重点病人加强看护。4、必要
18、时在家属同意情况下采取适当约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据 情况安排家属陪伴。5、一旦发生管道脱落，立即报告医生迅速采取措施，认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。立即向护士长报告，护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实；及时填写“患者管道脱落报告表”，上报科护士长及护理部。6、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。（二）管道脱落的防范管理流程：1、评估患者发生管道脱落的危险因素做好防范指导向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项、告知适宜的活动体位及重要性各类管道标识清楚，妥善固定与
19、安置必要时采取保护性约束加强巡视，认真做好记录，严格交接班安排家属陪伴。2、发生管道脱落立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害认真记录，做好交接班立即向护士长报告一填写“患者管道脱落评估与报告表”上报科护士长及护理部护士长定期组织讨论、分析原因、制定整改措施并抓落实护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施。（备注：根据2015年9月版护理工作手册P97“十一、导管滑脱登记报告制度”修订）,压疮管理制度,1、所有入院患者均进行皮肤状况的评估，即Braden评分，评估率100%。2、住院病人不能自主变换体位者，护士必须对此类病人进行皮肤护理，合理使用防压用具，预防压疮发生。
20、3、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不能翻身医嘱，报护理部备案。4、院外带入压疮或高危人群要填写压疮发生高危人群评估表及时上报护理部，护理部组织人员及时下病房查看，并将结果记录在评估表上。5、院外带入压疮或高危人群要建立压疮跟踪评估表，进行动态评估，记录护理措施，疗效及病人的转归情况。6、院外带入压疮治愈后，经护理部质控组鉴定情况属实者，予以表扬奖励。7、于院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例均与科室考核和护士长工作考核挂钩。8、各级护理质控组按照评价标准进行督导检查，及时改进工作。9、科室与护理部应定期进行压
21、疮案例分析，做好记录，持续改进压疮管理质量。（备注：根据护理工作手册P98“十二、压疮管理制度”修订）,压疮风险评估与报告制度,1、按护理质量管理的要求，入院后压疮发生率几乎为“0”，不可避免发生的压疮应事先进行评估并报护理部备案。2、患者在入院前发生的压疮，接诊护士应在护理记录单上作详细记录，并填写压疮评估表（Braden 评分表），由护士长审核后报告护理部。3、患者在入院后因病情危重需严格限制翻身而不可避免发生压疮时，主管护士应及时填写压疮评估表，由护士长审核后报告护理部。4、护理部接到报告后应及时对报告进行审核，下病房查看患者情况，对预防压疮及治疗措施提出指导性意见，以促进患者早日康复。
22、5、如科室护士长未按规定进行压疮风险的评估与报告，导致患者发生压疮而无法认定者，按护理不良事件处理。6、对于院外带入的压疮，科室积极治疗与护理，治愈后经护理部质控组鉴定情况属实者，予以奖励。（备注：根据护理工作手册P99“十三、压疮风险评估与报告制度”修订）,跌倒/坠床患者的评估与报告制度,为了加强住院患者的安全管理，预防患者跌倒/坠床，特制定跌倒/坠床的认定与报告制度。1、患者入院24小时内，护士根据住院病人跌倒/坠床高危因子评估表的观察与评估表评估患者的风险分值，低于20分的填写在入院评估单上，20分填写住院病人跌倒/坠床高危因子评估表，评估率100%，并告知家属预防跌倒/坠床相关知识，患
23、者或家属签名。2、跌倒评估20分的高危人群，科室在住院患者预防跌倒/坠床评估与报告登记表中做好登记，留底备查。3、动态评估：病人转科24小时内评估；低于20分的填写在护理记录单上，20分填写住院病人跌倒/坠床高危因子评估表或记录在跌倒/坠床高危因子动态评分监测表上。20分高危人群每日评估；病情变化者及时评估；记录在跌倒/坠床高危因子动态评分监测表上。4、如患者出现跌倒/坠床情况，应及时报告主管医生、科主任、护士长，登录医疗安全（不良）事件报告系统上报护理部，分析原因，制定防范措施，做好护理记录，防止再次发生跌倒，科室做好登记。5、进行伤情认定，跌倒损伤严重程度分级：1级：不需或只需稍微治疗与观
24、察，如：擦伤/挫伤/不需缝合之皮肤小撕裂伤等；2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤或皮肤撕裂、小挫伤等。3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。6、患者出院、死亡等转归后，评估表及监测表随病历归档。,预防患者外出走失的管理与报告制度,为了加强住院患者的安全管理，预防病人外出走失，特制定预防病人走失的管理与报告制度。1、患者入院后，通过护士的观察与评估，可能发生外出走失的患者，由责任护士填写住院患者预防走失评估与报告表，护士长审核签名后通知护理部。2、护理部下病房查看患者的情况，提出指导性意见。3、科室在住院患者预防
25、走失评估与报告登记表中做好登记，留底备查。4、如患者出现走失情况，应及时报告，立即寻找，通知家属及公安机关，做好记录。5、患者出院、死亡等转归后，由责任护士在报告表上做好记录，护士长审核后签名，报告表随病历归档。（备注：根据护理工作手册P105“二十一预防患者外出走失的管理与报告制度”修订）,预防患者自我伤害评估与报告制度,1、护士在患者入院时应对患者的病情及心理状况进行评估，评分在5分填写住院患者自伤风险评估量化表对于异常情况应做记录，对有自我伤害倾向的患者及时与患者及家属进行沟通，进行心理干预。2、通知主管医生及本病区工作人员加强对此类患者的观察，做好必要的防范措施，包括没收锐利物品、绳索
26、、锁好门窗，管理好药品，防止意外。3、通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需离开患者时应通知值班护理人员。4、详细交接班，同时多关心患者，随时掌握患者的心理状态。5、当发生患者自我伤害时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；24-48小时填报医疗安全（不良）事件报告系统。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。9、住院患者自伤风险评估表随病历归档。,预防患者深静脉血栓评估与
27、报告制度,1、患者入院24小时内，由责任护士对患者深静脉血栓形成风险进行评估，评分11分填写Autar深静脉血栓形成风险评估表，及时与患者及家属沟通，进行相关知识宣教，患者或家属签名。2、评分10分为低度危险；评分11-14分为中度危险，每周评估一次；评分15分为高度危险，每三天评估一次，如出现病情变化时，随时进行评估；当评分10分后，停止评估。3、通知主管医生及本病区工作人员定时观察巡视患者病情变化，遵医嘱给予适当的预防措施，如抬高下肢、定时翻身、主动/被动肢体运动、下肢静脉泵、弹力袜、抗凝药物治疗等，并做好床边交接，护士长定期检查。4、发生病情变化，应立即报告医生，密切观察，遵医嘱给予治疗
28、及护理，并在监控表和护理记录单上分别记录深静脉血栓发生情况。5、评估15分的高危患者、院前发生、院内发生者，科室应当在下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估与登记表中汇总登记，并上报护理部。6、患者出院时将Autar深静脉血栓形成风险评估表及动态监测表随病历归档，患者转科时交给转入科室继续评估。（备注：2015年12月增加）,深静脉血栓形成预防与处理措施,深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。多发生在下肢，血栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DV
29、T后综合征。为保证病人安全，患者入院24小时内，责任护士按照预防患者深静脉血栓评估与报告制度对病人进行评估、登记、汇报；卧床2天以上，必须落实深静脉血栓预防与处理措施。（一）预防与护理措施：1、增加活动：长期卧床患者，定时翻身、肢体主动和被动运动。病情许可，早期床上或离床活动：深呼吸，下肢被动及主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动等。2、体位：避免久坐，病情需要坐位，下肢用弹性绷带或穿弹性袜促进血液回流；避免膝下垫硬枕、过度屈髋，避免衣物过紧，影响血液回流。3、饮食：低脂高纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。4、禁烟：防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩。5、预防静脉管壁受损：对长期输液者，避免在
30、同一部位反复穿刺，避免药液外渗。6、药物应用：血液高凝状态，大手术如骨科髋、膝关节置术后，按规范遵医嘱使用溶栓药物。如：阿司匹林、复方丹参、低分子肝素钠等。用药期间观察有无出血倾向。7、定期监测：根据需要进行血浆D-二聚体、彩色多普勒超声等辅助检查。8、早期发现：病人若出现肢体肿痛、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动等不适，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能；若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。（二）血栓形成后的护理措施1、绝对卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大；禁
31、止按摩患肢，以防血栓脱落。2、抬高患肢，患肢宜高于心脏平面2030cm，同时膝关节微屈15，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。3、病情观察，观察患肢皮温、颜色、肿胀，每日测量并记录患肢周径。4、预防并发症：出血，抗凝疗法期间，每日检查凝血时间或凝血酶原时间，判断有无出血倾向，应用软毛牙刷、避免碰撞摔跤。肺动脉栓塞。5、取栓术后，鼓励尽早活动，以免再次血栓形成，促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立术后观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管通畅程度。,患者身份确认与识别制度,1、医护人员在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，住院患者至少同时使用床号、姓名、住院号三
32、项内容确认患者身份；门急诊患者信息化系统使用扫码枪扫码确认门急诊患者身份，扫码枪故障时核对患者姓名、年龄、就诊卡号，同时询问病人叫什么名字，确认无误后再进行各项操作。2、手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。医护人员在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。统一腕带颜色识别信息：红色：病情急（危重）、诊断不明、需一级及以上护理、施行大手术的围手术期、需全院医务人员高度关注、优先服务的病人（符合一项及以上者）；黄色：病情相对稳定、诊断基本明确、需二级护理、需重点关注的病人（符合一项及以
33、上者）；绿色：病情稳定、诊断明确、恢复期、需给予常规关注、三级护理者（符合一项及以上者）；粉色：女性新生儿;蓝色：男性新生儿。3、使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。4、填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。5、在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。6、手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历
34、、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室人员应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。（备注：根据2015.9护理工作手册P11“六、患者身份识别制度”修订）,护理查对制度,（一）医嘱查对制度1、转抄医嘱后，应做到每班查对，并作登记，转抄医嘱者与查对者均须签全名。2、临时医嘱“St”应在5分钟内执行，一般性临时医嘱在15分钟内执行，并签名，对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后，方可执行，保留用过的空
35、安瓿瓶，经认真核对后再弃去。4、整理医嘱单后，必须经第2人查对。5、医嘱必须每天查对，新入院病人、危重、手术病人的医嘱，每班查对并签名。6、护士长每周参加总查对医嘱12次。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格“三查八对”。三查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓量、时间、用法、有效期。2、备药时要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕及其有效期。3、摆药后必须经过第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时
36、，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射及有创操作前，让患者或其家属陈述患者姓名，核对床号、姓名、住院号（门急诊患者信息化系统使用扫码枪扫码进行门急诊患者身份的核实）无误后方可执行。6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。7、发药或注射时如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。（备注：根据护理工作手册P5“六、护理查对制度”修订）,模糊医嘱的澄清制度与流程,1、医嘱要求层次分明，内容清楚、准确。如须更改或撤销时，应注明。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师开出医嘱后，要复查一遍。2、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有
37、明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开立医嘱医师；如果开立医嘱医师不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。5如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系值班医师，医师应了解病情并
38、临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。6、护士发现模糊医嘱应及时记录并与医师沟通，医师定期分析整改。,医用冰箱管理制度,1、冰箱设专人管理，每周负责冰箱的清洁消毒一次，每月除霜一次，做好记录。2、冰箱内药物、试剂、等用物要分类有序放置，药物标签清楚。3、需低温保存已配置的液体，有效期不超过24小时，例如：肝素封管液等应注明药物名称、配置时间及配置者签名。4、病人的药品如：胰岛素需注明床号、姓名、药名、有效期并做好交接班。5、医用冰箱内一
39、律不得存放与医疗无关的一切物品，不得存放私人物品。6、医用冰箱的主要用途：主要存放药物、试剂、疫苗、生物制品、贵重药品等需低温保存的医用物品。7、如血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品，并做好交接班及时送检。8、冰箱内严禁放置痰、便标本和易燃易爆等危险品。9、冰箱内的温度设置为2-8，每天检查登记两次。（备注：根据护理工作手册P73“十七、医用冰箱管理制度”修订）病房药品管理制度1、病房小药柜应指定专人负责管理药品的领取、供应和经管工作，所有药品只能供应住院病员按医嘱使用，不得私自取用。2、病房小药柜属常备药品，根据病房特点，定种类、定数量，外用药、内服药应分开存放，标志清楚。3、
40、10%氯化钾等高危药品应有重点标识并专柜加锁存放，做好交接班记录。4、每月清点、检查药品，按药品有效期先后顺序使用。防止积压、变质。如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等情况应停止使用，做好记录。5、毒、麻、限、剧药品设专柜加锁存放，使用后保留空安瓿，剩余药液须经二人核对后销毁，并做好记录。保持一定的基数交接班。交接班时必须点清楚。动用后应由医师开专用处方从药房领回补充。6、病人个人专用或贵重药品应注明床号、姓名，单独存放。,急救车药品管理制度,1、急救车药品管理，做到四定：定人保管、定时检查核对、定点放置、定数量品种。2、急救车交接班采用封条管理，如果封条完好请在交接班本上书写“封存状态”，如
41、果使用及时补充，每周打开封条检查一次，护士长每周检查并记录。3、急救车药品需做好醒目标识，包括药品名称、规格，其中高危药品按照高危药品管理办法标识。4、急救车药品每日清点数量的同时检查有效期，效期近半年的要在记录、标识中予以警示。5、急救车内备有规定抢救药品与物品，同时可按专科要求配备其它抢救药品与物品，并在抢救车配备示意图上注明。6、急救车药品需按照药品储存要求，如避光等条件存放。7、过期、变质、失效药品应及时处理杜绝此类药品用于临床。（备注：根据护理工作手册P82“二、急救车药品管理制度”修订）,毒、麻、精、放药品管理制度,1、毒麻药品实行专人、专册、专柜、专锁、专用处方的“五专”管理。有
42、醒目标示，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录，实行每日每班交接制，双人双锁随身保管钥匙，班班交接，做到帐物相符。2、病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。3、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、住院号、使用药名、剂量、批号、方法、使用日期、时间，护士正楷签名。4、如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。5、规范存放高浓度药品，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括10%氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等），必须单独存放，有醒目的标志。6、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。7、对于使用半支毒麻药品者应双人倾倒销毁，并登记。（备注：根据护理工作手册P86“七、毒、麻、精、放药品管理制度”修订）,谢谢！,
