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1、环保局编号收文日期第 号 年 月 日项目分类情况III级II级I级鼎湖区建设项目环境影响审批申 请 表（生产类）建设项目名称： 主要投资单位名称： （公章）肇庆市环境保护局鼎湖分局编制一、建设项目概要1.1、 项目名称项目建设地址项目经济类型1.2、项目法人代表 ；联系人姓名 联系地址 ；联系电话1.3、项目占地面积平方米；厂房面积 平方米；绿化面积 平方米；员工总人数 人；1.4、项目总投资 万元；拟用于污染防治资金 万元； 项目总规模（年产值） 万元；1.5、项目建设性质：1、新建 2、改建 3、扩建4、迁建 5、更名 6、补办手续；1.6、生产（经营）行业及主要产品 1.7、项目拟投产日
2、期 年 月 日； 预计年工作日 天；二、工业生产项目（本表填不下，请加附页）2.1、主要产品（年产量）2.2、主要原料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）2.3、排水情况工业用水量（吨/日）；生活用水量（吨/日）；工业废水排放量（吨/日）；生活废水排放量（吨/日）；重复用水量（吨/日）；废水排放去向 ；2.4、主要设备或设施名称规格（型号）数量（单位）备注待添加的隐藏文字内容22.5、有毒原材料（年用量）2.6、能耗情况（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）电 千瓦时 柴油 吨重油吨气体燃料 立方米煤炭 吨其它 吨2.7、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标
3、出产生环节，并用文字说明）：2.8 拟采取的防治污染措施污染物产生量拟采取污染防治措施备注废水废气噪声固废三、项目拟选建设地址周围的环境示意图（标明项目选址500米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征）（可附图） 北 四、厂区平面布局图（可附图）声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日注意：1、申请表和建设项目环境影响文件的批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。2、 建设项目环境影响文件批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。建设项目环保管理：环境保护行政主管部门意见：按照填报的申请表和附件资料，根据建设项目环境保护分类管理名录的规定，（经对项目选址现场调查）申报的建设项目需向环境保护主管部门报批：建设项目环境影响报告书 建设项目环境影响报告表建设项目环境影响登记表。请建设者1、填写建设项目环境影响登记表；2、委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建设项目进行环境影响评价，编制建设项目环境影响报告书 环境影响报告表，经市环境技术评估中心评估后；报 审批。经办人： 审核人： 年 月 日
