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1、00:59,1,卒中后吞咽困难的评价和治疗,北京天坛医院 神经内科,00:59,2,脑卒中后吞咽困难的发病率,00:59,3,51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸,吞咽困难可引起重要并发症：误吸,00:59,4,吸入性肺炎造成急性期卒中相关死亡的34%是卒中后第一个月内患者死亡的第三大原因。,营养不良脱水其他,吞咽困难的并发症,00:59,5,卒中后吞咽困难早期评价和治疗,降低死亡率,降低致残率,减少住院日,改善预后,00:59,6,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,00:59,8,口准备阶段障碍的表现,唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎,颊肌食团形成障碍口内食物残留软
2、腭提前误吸,00:59,9,口自主阶段障碍的表现,舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留,00:59,10,咽阶段障碍的表现,喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽,会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流,00:59,11,什么是吞咽困难,吞咽困难（Dysphagia）的定义：指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也包括吞咽的口阶段障碍，比如咀
3、嚼，舌的运动障碍等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。,苏格兰学院指南工作组-国家临床指南,00:59,12,41种临床症状及体征进食流质吞咽困难症状加重96.4自主咳嗽减弱或缺乏92.9病史中有吞咽液体呛咳92.9一口量减少92.9饮水后发生咳嗽91.1进餐时间延长71.4构音障碍69.6颊肌无力64.3吞咽时喉上抬异常64.3唇闭合无力60.7,24种电视透视检查表现吞咽启动延迟87.5会厌谷滞留87.5重复吞咽58.9软腭与舌根接触异常55.6舌运动异常53.6梨状窝滞留53.6用力吞咽48.2舌与硬腭接触47.4分次吞咽44.6吞咽中穿透或误吸44.6,256例吞咽困难患者,00:59,13
4、,吞咽困难的筛选吞咽困难的评价吞咽困难的治疗,卒中后吞咽困难的评价和治疗,00:59,14,00:59,15,00:59,16,卒中后吞咽困难评价,卒中后吞咽困难的评价床旁评价（临床评价）仪器评价量表评价,00:59,17,临床检查的内容,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征补偿性策略的效果,00:59,18,唇(口轮匝肌)对称性活动范围示齿微笑噘嘴吹口哨唇歪向侧面,力量用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉闭上双眼用棉签轻刷、压唇部用锐物轻压唇部,临床检查,00:
5、59,19,临床检查,舌骨肌群尽力张口是否对称张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm),颊肌鼓腮颊部回缩,00:59,20,临床检查,舌前伸左右抵颊部上抵硬腭回缩舌后部隆起用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈,鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出),00:59,21,临床检查,软腭张口发/音，观察软腭抬高咽感觉用棉签触及咽后壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼气状态,音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声强下降失音鼻音过重喉上抬观察/用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度,00:59,22,00
6、:59,23,试验性吞咽,空吞咽一分钟内至少吞咽三次液体及食物从凉白开水开始从容易吞咽的食物开始从1ml开始观察由无吞咽困难的表现观察采取一定策略的效果,安全至上,00:59,24,1、不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2、仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3、可进行摄食训练，但仍不能经口进食4、在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5、1-2种食物经口进食，需部分静脉营养6、3种食物可经口进食，需部分静脉营养7、3种食物可经口进食，不需静脉营养8、出特别难咽的食物外，均可经口进食9、可经口进食，但需临床观察指导10、正常摄食吞咽能力,1级（优），能顺利地1次将水咽下；2级（良），分2次以上，能不
7、呛咳的咽下；3级（中），能1次咽下，但有呛咳；4级（可），分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差），频繁呛咳，不能全部咽下。,重度（不能经口进食）：1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练；3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练；中度（经口及辅助营养）：4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；5级 仅1-2顿的营养摄取可经口；6级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；轻度（可经口营养）：7级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；9级 可吞咽普通食物但需给予指导；正常 10级 进食
8、、吞咽能力正常,级 级 级 级舌肌 可紧抵上腭及左右牙龈 可紧抵上腭但不能抵左右牙龈 可上抬但不能达上腭 不能上抬咀嚼肌及颊肌 可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力 鼓气可紧缩叩颊漏气上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱 鼓气完全不能，咬合动作不能咽喉肌双软腭上举有力一侧软腭上举有力软腭上举无力 软腭不能上举,任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；3个条件均具备则误吸减少；具备2个条件则误吸减少；如选择适当食物，则基本上无误吸；如注意进食方法和时间基本上无误吸；吞咽正常,级：完全胃管进食；级：口腔与胃管混合进食，级：完全口腔进食，但需辅以代偿和适应等方法；级：完
9、全口腔进食，无需代偿适应等方法。,00:59,25,量表评估,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。,洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。,00:59,26,仪器检查的必要性,临床检查不能发现咽阶段的某些异常可以漏掉40%的误吸病人需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点视频放射学技术电视透视检查压力x线摄影术电影透视检查闪烁显像（scintigraphic）食团分析法纤维内镜纤维内镜评估吞咽法（FEE
10、S）电视内镜吞咽困难评估法（VEED）压力计电生理检查其他,00:59,27,压力计和纤维内镜,00:59,28,电生理,喉传感器及颏下肌电图,吞咽限度,00:59,29,吞咽启动延迟，钡剂直接流入喉口,吞咽中喉口关闭不全，钡剂挤入喉口,吞咽延迟,环咽肌打开不全,误吸,穿透,梨状窝滞留,会厌谷和梨状窝滞留,00:59,32,间接方法：不进食直接方法：进食环境和吞咽策略补偿性策略：改变头位和体位、吞咽方法,吞咽康复,00:59,33,间接方法,吞咽肌训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练舌肌训练咽收缩练习喉内收训练（声带闭合训练）、屏气-发声运动喉上抬训练、Mendelsohn方法、声门上吞咽经皮电刺激
11、（ES）生物反馈方法,00:59,34,喉上提训练,喉上提训练可改善喉入口闭合能力扩大咽部空间增加食管上扩约肌开放的被动牵张力病人头前伸，使颏下肌伸展2-3秒，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或做辅音g、k、ch的发音训练或嘱患者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部主动运动或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作,00:59,35,牵张和促通舌体上部肌肉，改良的Valsalva动作,00:59,36,直接方法,进食体位进食环境食团性质大小结构成分温度外观味道帮助饮食吞咽策略,00:59,37,直接方
12、法,进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位,进食器具勺子吸管杯子,食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃稠的食物较为安全,00:59,38,直接方法,帮助饮食食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送只要有可能就让患者自己进食,00:59,39,直接方法,吞咽策略门德尔松法声门上吞咽诱发吞咽反射的手法用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发
13、吞咽反射冷刺激用勺子挤压舌体吸气闭口吐气发音（爆破状）增加食物粘度酸性食物,00:59,40,补偿性策略,转头方法点头样吞咽下颌下降姿势（chin-down）空吞咽与交互吞咽,00:59,41,下颌下降姿势（chin-down）能扩大会厌谷的空间并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置也能缩窄喉的入口，从而保护气道不能减少梨状窝聚集食物的误吸不能使所有病人减少误吸,吞咽策略,00:59,42,空吞咽与交互吞咽空吞咽每次吞咽之后反复做几次空吞咽防止食物在咽部聚集发生误吸交互吞咽每次进食吞咽后饮少量的水既有利于刺激诱发吞咽反射又能除去咽部残留食物点头样吞咽会厌谷是容易存留食物的部位颈部先后屈，会厌
14、谷变得狭小，残留食物可被挤出继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物,吞咽策略,00:59,43,胃肠营养,鼻饲显著改善营养状态鼻饲管有不舒适性误放不方便造成反流导致误吸食管炎、溃疡、食管气管瘘,胃造瘘（PEG）显著降低六周死亡率，从57%降到12%提供连续充足的营养减少使用及反复插拔鼻饲管造成误吸及肺炎的危险较高的食管返流和误吸性肺炎的危险伤口感染容易堵塞而再次手术死亡率较高,00:59,44,药物治疗,减少口咽分泌物抗胆碱能药物阿托品或东莨菪碱格隆溴铵过度的唾液减少唾液粘稠不易清理发生噎噻,00:59,45,手术治疗,目的减少气管与食管之间相通减少和消除误吸促进咽部食物的清除保留发音功能的方法环咽肌切开术会厌重塑部分或全部环状软骨切除喉部悬吊声带中间化声带加强术喉气管分离术喉造口术,00:59,46,00:59,47,每一位卒中患者均应在一入院时就进行吞咽困难的筛选，如果没有吞咽困难，可进普食，有吞咽困难，则需语言治疗师评价和指导，如果通过采取吞咽训练、合适形态的食物及适当的吞咽策略能减少误吸，满足营养需求，就可以经口进食，如果不能，就采取胃肠营养，必要时辅助药物及手术治疗。,究竟卒中后吞咽困难的患者如何进食,00:59,48,谢谢,
