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1、吞咽困难(Dysphagia),2112.03,一、概念,吞咽困难包括产生吞咽动作困难(口咽部吞咽困难)和食物或液体在到达胃的过程中的一种被阻滞感(食管吞咽困难)。所以，吞咽困难是指对吞咽物正常通过的一种阻碍。,二、发生率和流行病学,吞咽困难是一个普遍的问题，例如：在急诊病例中吞咽困难的发生率高达33%，对住院病人的调查显示，30%40%的病人有吞咽障碍，并发吸入的比率很高。流行病学无法在全世界范围内进行统计，因为大部分导致吞咽困难的疾病在西欧、北美、南亚、中东或非洲有很大差异。同时，其发生率也会随着病人的年龄而变化。所以，从全世界范围来说只能作出非常粗略的估计。通常吞咽困难发生于所有年龄段，
2、但随年龄增长发病率上升。对于年轻患者，吞咽困难常与头、颈部受伤以及喉、口腔肿瘤有关。不同的国家，肿瘤发生率不同，例如在美国，食管癌以腺癌最为普遍，而印度、中国主要是鳞癌。同样，在非西方国家，食管腐蚀性狭窄(因企图自杀而使用腐蚀性物质)和结核也是十分重要的方面,分类标准,注意病史中以下几点关键：a 部位；b 食物和(或)液体的种类；c 进行性或间歇性；d 症状持续时间,口咽部（高位吞咽困难）,食管(低位吞咽困难),分类,口咽部咽下困难主要表现,患者引发吞咽动作时较费力，通常认为颈部是存在问题的部位。常见的伴随症状有：a 引发吞咽动作困难；b 鼻内容物返流；c 咳嗽；d 鼻音重；e 咳嗽反射减弱；
3、f 噎塞(应注意在不发生噎塞或咳嗽时，咽下物也有可能进人喉部发生吸人)；g 构语障碍和复视当口咽部吞咽困难伴随特定的神经症状发时,可作出准确的诊断。如：a 早期脑血管意外导致的轻偏瘫；b 上睑下垂：c 重症肌无力的指征；d 帕金森病；e 其他神经疾病如：颈部肌张力障碍，颈部骨肥厚，阿诺尔德一希阿利变形(菱脑突出)；f 涉及吞咽的颅神经的特定损害也有助于口咽障碍部位的定位，从而确定诊断。,.食管吞咽困难主要表现,a固体和液体如都发生吞咽困难，通常存在食管运动障碍。尤其当固体和液体的间歇性吞咽困难伴发胸痛的时候，食管运动障碍的可能性增加。b如果吞咽困难仅限于固体，则提示管腔狭窄和机械性阻塞的可能(
4、直径15mm)。如果呈进行性，则考虑溃疡性狭窄或肿瘤。值得注意的是，溃疡性狭窄的患者通常有长期烧心和返流的病史，但无体重减少。相反，食管癌患者通常年龄较大，且有明显的体重下降。口臭提示进行性贲门失弛缓症或食物残渣长期滞留于食管内，缓慢分解而产生气味,口咽部吞咽困难病因,a 感染(如腹膜后脓肿)；b 甲状腺肿；c 淋巴结病；d 岑克憩室；f 肌肉顺应性降低(肌炎，纤维化)；g 头、颈部恶性肿瘤；h 颈部骨赘(少见)；i 口咽部恶性肿瘤赘生物,a 中枢神经系统疾病，如中风、帕金森病、颅神经或延髓麻痹(如多发性硬化症、运动性神经元病)b 收缩功能障碍，如重症肌无力，l肌肉萎缩及其他疾病。,a 牙列不
5、齐；b 口腔溃疡；c 口腔干燥；d 长期使用青霉素。,食管吞咽困难病因,通过炎症，纤维化或增生使官腔变窄。,通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管,影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动或下端食管括约肌的松弛，或两者皆受影响,食管吞咽困难的常见病因,管腔内异物(通常导致急性吞咽困难)黏膜疾病a 继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄b 食管web sand rings(缺铁性吞咽困难和Plummer-Vinson综合征)5c 食管肿瘤d 化学性损伤(如摄人腐蚀剂，药物性食管炎，对屈张静脉行硬化剂治疗)f 放射性损伤9 感染性食管炎h 嗜酸细胞性食管炎纵隔疾病a 肿瘤(如肺癌，淋巴瘤)b 感染(如结核，组织胞浆
6、菌病)c 心血管因素(心耳扩张，血管受压)影响平滑肌及其神经支配的疾病a 贲门失弛缓症(自发性或恰加斯病)b 硬皮病c 其他运动障碍d 手术后(如胃底折术，放置抗返流仪器),缺铁性吞咽困难,临 床 诊 断,详细地询问病史口咽部吞咽困难的诊断：吞水时间测定：病人以最快速度喝下150ml水，检测人员记录所用时间和吞咽次数，由此计算出吞咽的速度和每次咽下的体积。是经济，又十分有效的筛选实验 影像学荧光检查(即改良的吞钡实验)是诊断口咽部吞 咽困难的金标准。鼻内镜是确定结构性吞咽困难的金标准。：,临 床 诊 断,.食管吞咽困难的诊断 首先要排除恶性疾病。从病史中得到的线索如果有下列特点，则有肿瘤的可能
7、：a 发病时间短(4个月)；b 疾病呈进行性；c 固体比液体难于咽下；d 体重减轻。如有下列特点，提示贲门失弛缓症：a 固体，液体均难咽下；b 问题存在时间较长，达数月或数年；c 无体重下降。钡对比食管X线摄像纤维内镜食管测压,治疗,口咽部吞咽困难治疗选择较少，因为导致其发生的神经和肌肉功能障碍很难通过药物或手术来治疗。帕金森病和肌无力是两种例外的情况。对并发症的治疗非常重要，所以在考虑治疗方案时，确定发生吸入的可能性是一个关键。营养和饮食：吃较软的食物和调整姿势，注意病人水分和营养的需要量，在食物中补充柠檬酸可以增强吞咽反射；血管紧张素转化酶抑制剂能够易化咳嗽反射经口进食吸入的危险较大或不能提供足够的营养者：时间短的可以鼻饲；时间长可以胃造口术（内镜下或手术）吞咽的重新训练 包括：强化训练，生物反馈及热和味觉刺激。,胃造瘘,瘘孔,腹壁,胃壁,胃瘘导管,治疗,食管吞咽困难 可供选择的食管性吞咽困难的治疗方法：,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,
