《胰腺炎护理查房5.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰腺炎护理查房5.ppt（48页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、危重病人护理查房,目 录,*知识概论*护理查房*讨论补充*总结,定义(definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,多种原因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病,分型(classification),按病情轻重分为：,轻症急性胰腺炎：预后较好 重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高,关键：有无器官功能障碍或局部并发症,按病理改变分类,急性单纯水肿型胰腺炎：预后较好 急性出血坏死型胰腺炎：病死率高,病因(cause),胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等 酒精中毒和饮食不当 代谢异常：高脂血症、高钙血症等 其他,特发
2、性胰腺炎,病理生理变化(patho-physiologic change),包括局部和全身性改变 胆汁、胰液返流或胰管内压 胰酶被激活 自身消化 胰腺充血、水肿及急性炎症反应 重症者胰腺及周围组织有出血坏死，并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）,病理生理(patho-physiology),胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,临床表现,症状：(symptoms),腹痛、腹胀 主要症状 恶心、呕吐 发热 重症者呈弛张高热 黄疸 低血压或休克 其他全身并发症,临床表现,轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征）脐周皮
3、肤青紫色（Cullen征）,体征：(signs),辅助检查,血淀粉酶：500U/dl 尿淀粉酶：300U/dl 血清钙：2.0mmol/L 预示病情严重 血糖：提示胰岛受破坏,实验室检查：(laboratory examination),与病变严重度不成正比,辅助检查,B 超：有助判断有无胆道疾病 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等 腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,影像学检查:(image analysis),腹腔穿刺：(abdominal paracentesis),适用于有腹膜炎体征而诊断困难者,诊断要点(main points of diagnosis),病史：病因和诱因
4、 症状和体征 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围,处理原则(principle of treatment),按病因、临床表现和分型选择适当治疗方法处理并发症,处理原则,禁食和胃肠减压 纠正体液失衡和微循环障碍 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 镇痛、解痉,非手术治疗(non-surgical treatment),预防和治疗感染 营养支持 中医中药,处理原则,手术治疗：(surgical treatment),处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液,掌握手术指征,Indication of operation,资料简介,床号34姓名张玲性别女年龄36岁入院诊断胆
5、囊炎合并急性胰腺炎,护理评估,现病史：患者此次因“右上腹持续疼痛15小时”于2009-01-01入院，于消化科治疗，01-14转入我科，患者仍有持续性腹痛，伴恶心、呕吐，吐出水样液体。腹软、中上腹饱满由深压痛、无反跳痛和肌紧张。予以禁食、胃肠减压、补液抗感染等治疗。,护理评估,现病史：于2009-01-15日在连硬麻醉下行胆总管切开探查术+胆囊切除术，术后安返病房，神志清。在镇痛泵的作用下伤口无疼痛，继续予以胃肠减压、补液、抗感染、抑制胰酶分泌等治疗。胃肠减畅引流出水样液体100ml，腹部伤口敷料外观干燥、留置T形引流管一根，引流通畅、引流出棕黄色液体，出量为700ml。腹腔引流通畅，引流出淡
6、血性液体200ml。,护理评估,四史,*既往史：无*个人史：无外伤、手术史、未婚。*家族史：无*过敏史：无食物、药物过敏史,护理评估,五个方面：,饮食：平时三餐规律，注重荤素搭配，现禁食睡眠：平时睡眠正常，发病后睡眠欠佳。排泄：平时大小便正常，大便每日次，禁食后未解大 便，术后小便自解，尿液清，色黄。现肛门未排气。平时生活自理，现在需家属协助起床活动。对疾病有一定认识，但不全面。,心理社会,（1）精神状态良好。（2）性格开朗，有问题能与人交流。（3）担心疾病的愈后。（4）家庭关系和睦，生病后有人照顾（5）无经济困难。,辅 助 检 查,1、血常规：Wbc 19.3109/L，NO 0.931，2
7、、血生化：血淀粉酶3534U3、B超：肝外胆道阻塞，胆囊炎症，胆总管下段结石。4、上腹部CT：胰腺炎，肝门汇管区、胆囊及总胆管下端结石，腹腔少量积液。,护 理 体 检,T：37.8 P：82次分 R：18次分 BP：11070mmHg,腹部：伤口敷料外观干燥，腹软，听诊肠鸣音0次/分，T形引流管一根，引流通畅、引流出棕黄色液体，腹腔引流通畅，引流出淡黄色液体。,护 理 体 检,护理诊断/目标,疼痛：与 胰腺及其周围组织炎及 胆道疾病，胆道梗阻有关(01-14 10:00)目标：患者主诉疼痛减轻或缓解。,护理措施,（1）、评估腹痛的部位、性质及持续时间。（2）、避免衣服过紧，让患者采取舒适的体位
8、，按摩背部减轻疼痛。（3）、安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪（4）、教会患者放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。（5）、禁食给予胃肠减压，减少胰液分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。（6）、遵医嘱给予予以抗胰酶药、解痉剂，如奥曲肽、阿托品，并观察药物疗效。,护理评价,患者主诉疼痛缓解。（01-15 16:00）,护理诊断/目标,有体液不足的危险：与禁食、呕吐、发热有关。(01-14 10:00)目标：患者体液摄入充足，表现为无脱水征。,护理措施,（1）、观察意识状况、生命体征、皮肤黏膜温度和色泽。（2）、观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰表
9、现。（3）、早期建立两条静脉通路补水和电解质，并及时补充胶体液。（4）、不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。,护理评价,患者体液摄入充足，表现为无脱水征。(01-17 09:00),护理诊断/目标,营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。(01-14 10:00)目标：患者获得足够的营养。,护理措施,（1）、禁食、胃肠减压期间予患者全胃肠外营养支持，保 持周围或中心静脉通畅，以利营养液的及时匀速输入。（2）、患者进食后予以高热量，富含维生素、及蛋白质、低脂肪、低糖的饮食。（3）、指导患者从流质半流质软食普食过度，少量多餐。（4）、鼓励患者进食，并说明摄入足够饮食对
10、机体恢复的重要性。（5）、指导家属提供适合患者口味的食物。,护理评价,患者住院期间能获取足够的营养，表现为病人伤口愈合速度快、血生化值正常。(01-23 09:00),护理诊断/目标,体温过高：与胰腺及其周围炎症有关。(01-14 10:00)目标：患者体温能恢复正常，主诉舒适感增加。,护理措施,（1）、加强基础护理，维持有效引流，遵医嘱给予抗生素（2）、监测体温和血常规，如T38.5，遵医嘱予以物理降温。（3）、根据医嘱合理应用抗菌药。（4）、为患者及时更换出汗潮湿的衣物、床单元。（5）、保持病室内空气新鲜流通，每日开窗、通风两次。,护理评价,患者体温能恢复正常，主诉舒适感增加。(01-18
11、 16:00),护理诊断/目标,知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关的知识。(01-14 10:00)目标：患者掌握疾病及康复有关知识。,护理措施,（1）、向患者讲解疾病的相关知识，如病因，临床表现、治疗护理等。（2）、讲解胃肠减压的必要性取得其配合。（3）、讲解术后早期活动的目的意义及方法。（4）、讲解术后引流管的名称、作用、注意事项等。（5）、讲解术后切口的保护方法，肺部感染的预防等。（6）、讲解胰腺炎的自我保健相关知识。,护理评价,患者能掌握疾病及康复有关知识。(01-23 09:00),护理诊断/目标,知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关的知识。(01-14 10:00)目标：患者掌握
12、疾病及康复有关知识。,护理措施,（1）、向患者讲解疾病的相关知识，如病因，临床表现、治疗护理等。（2）、讲解胃肠减压的必要性取得其配合。（3）、讲解术后早期活动的目的意义及方法。（4）、讲解术后引流管的名称、作用、注意事项等。（5）、讲解术后切口的保护方法，肺部感染的预防等。（6）、讲解胰腺炎的自我保健相关知识。,护理评价,患者能掌握疾病及康复有关知识。(01-231 09:00),护理诊断/目标,活动无耐力：与手术创伤有关。(01-15 13:00)目标：患者活动耐力逐步增加，生活能自理。,护理措施,（1）、向病人讲解活动的必要性，取得病人配合。（2）、常巡视病人，了解病人所需并协助其完成，
13、如洗漱、大小便等（3）、将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方鼓励其做力所能做的事情。（4）、妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限（5）、为患者制定适宜的活动计划，协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生。（6）、嘱患者活动以自己的耐受力为宜，若有不适立即停止原有活动。,护理评价,患者活动耐力逐步增加，生活能自理。(01-19 10:00),讨论补充发言：,吴倩：疼痛护理上可以采取协助病人取半坐卧位，减轻切口张力，妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛的护理措施。严玲霞：活动无耐力换成自理缺陷是否更合适点？,护士长小结：,这次护理查房总体上还是比较成功的，大家讨论积极，护理诊断和护理措施提的也比较全面，和患者沟通方面也表较好，希望今后的护理查房大家能继续保持。,Thanks,Thank you!,
