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1、1,子宫颈病变的早期筛查,2,内容提要,1、什么是宫颈病变2、宫颈病变早期筛查重要性3、怎样做好宫颈病变早期筛查4、治疗注意事项,3,什么是宫颈病变呢？,4,宫颈病变（Cervical Lesions）,是一个尚未限定的、比较泛化的概念；指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,5,宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）,狭义的宫颈病变范畴,6,CIN,HPV,
2、宫颈癌,CIN1CIN2CIN3,7,名称和概念！宫颈上皮内瘤变（CIN）,一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括重度非典型增生和原位癌,8,CIN与宫颈癌,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,9,CIN,HPV,宫颈癌,CIN1CIN2CIN3,高危型持续感染,10,名称和概念！人乳头瘤病毒感染（HPVI）
3、,HPV可分“低危”和“高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18，与CIN 关系密切。,11,HPV致宫颈癌机理图式,30yrs.30yrs.5-10years,HPV感染,持续HPV感染,细胞分化异常CIN,高度CIN,免疫因素,辅助致癌剂,宫颈癌,强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。,12,为什么宫颈病变早期筛查重要呢？,13,宫颈癌的流行病学,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；全世界每年新发病例超过46万例.中国每年新增宫颈癌患者达
4、到13.15万，约占发展中国家的1/3。,14,2003年底，香港天后级艺人梅艳芳也身患癌症，在刚刚过完她40岁的生日后离开人世。,15,2002年优秀的女演员李媛媛10月在北京病逝，撇下了她一岁的儿子和心爱的观众；,16,某某34岁pap:正常，TCT：CIN1，HPV：239，病检：CIN23局灶CIN3累腺,17,某某34岁 pap:正常，TCT：CIN1，HPV：239，病检：CIN2-3.,18,某某35岁自己体检TCT:ASCUS,HPV:143,病检：CIN1-2.,19,某某41岁pap:异常TCT：CIN3，HPV：372，病检：CIN3。,20,某某45岁 pap:OB H
5、PV:1022 病检：CIN2,21,发达国家:由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降,发展中国家:宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌,22,患者年龄跨度大患病年龄分布呈双峰状:35-39岁和60-64岁.,23,年轻化趋势:近年年轻患者有增多趋势。20-30岁的患者达5%左右.,24,广东省临床的一组统计资料表明:30岁以下的子宫颈癌病例就诊率，由20世纪80年代的1.2%上升到目前的5.4%.,25,金域检验中心的数据表明：200000例的宫颈病变筛查，17600例宫颈标本异常，宫颈异常标本比例占8%-10%。,26,27,宫颈病变早期筛查重要
6、性,宫颈病变发病机理,流行病学情况,早期筛查干预的愈后,宫颈癌的临床特点,总结,28,宫颈病变筛查的重要性,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。,29,怎样做好CIN早期筛查呢？,30,妇检常见的几个误区,宫颈光滑 白带正常年轻女性 一夫一妻宫颈炎 阴道炎活检取代筛查,31,宫颈/阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性生活或年龄超过21岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。,32,宫颈病变的危险因素,多
7、个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；,33,宫颈病变的危险因素,正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。,34,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或全子宫切除,LEEP,物理治疗（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,35,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、TCT）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 H
8、PV DNA检测,36,巴氏涂片,37,TCT-ThinPrep Cytology Test,克服样本制备的问题更有效的特制取样器保留了几乎所有的细胞过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性及时的湿固定处理克服了读片的问题超薄，一致的细胞层大幅度降低不满意标本数细胞形态和结构更加清晰1,1.Linder et al,Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144,传统涂片,新柏氏涂片,同一病人标本，均为显微镜下放大40倍,38,膜式液基薄层细胞学（TCT）,针对传统细胞学的局限，TCT在细胞学技术上取得了革命性的突破，将检出率提高了60%左右。符合TBS诊断标准，能为临
9、床早期诊断宫颈病变提供有力证据。该方法制成的细胞膜片具有传统涂片无法比拟的优点.1996年5月FDA批准把此法用于临床,并且指出膜式液基薄层细胞学技术可代替传统巴氏涂片,并使宫颈低度病变和高度病变的检出率有了显著提高.,39,宫颈脱落细胞学诊断的优点,1.取材简单,无损病人,便于重复2.早期从细胞中发现癌变3.可获远处标本,可获得宫腔及输卵管等处的细胞.故可通过癌细胞脱屑做出细胞学诊断,40,采样,漂洗,拧紧,记录,41,表1 巴氏五级分类法.巴氏 I 级 未见非典型或异常细胞，为正常的阴道细胞涂片 巴氏II 级 发现非典型但无恶性特征细胞 巴氏III级 发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；
10、可疑恶性 巴氏IV级 发现不典型癌细胞，高度可疑癌细胞待证实 巴氏V 级 发现癌细胞，形态典型,42,表2 TBS分类法 标本质量满意不满意（描述其原因）概述（选择性）正常范围良性的细胞改变（见描述性诊断）上皮细胞异常（见描述性诊断）描述性诊断,43,描述性诊断良性的细胞改变 感染 滴虫性阴道炎 霉菌，形态学拟似白色念珠菌 阴道菌群，主要为球菌 形态学拟似放线菌 单纯疱疹病毒所致的细胞学改变 其他,44,名称和概念 TBS（The Bethesda System）,低度鳞状上皮内瘤变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内瘤
11、变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等,45,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期复查,阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每36月复查,阴性,阳性,重复检查,46
12、,HPV test应用,和细胞学一起作为防癌筛查内容细胞学结果不明确或处于边界状态轻、中度CIN之退化状态或持续进展宫颈癌的治疗后随诊,47,HPV检测Hybrid Capture(hc2)HPV test,5种探针检测低危型+LSIL 6，11，42，43，4413种探针检测高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68,48,HPV 感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率,年龄(Years),HPV 感染率(%),40-44,15-19,20-24,25-29,30-34,35-39,45-49,50-54,0,5,10,15,
13、20,25,30,0,5,10,15,20,25,30,每10万人中宫颈癌发生率,1.Sellors et al.CMAJ.2000;163:503.2.Ries et al.Surveillance,Epidemiology and End Results(SEER)Cancer Stats NCI,1973-1997.2000.,49,WHO推荐宫颈病变早期筛查最佳方案：液基细胞学检测+HPV DNA 检测,50,宫颈病变的治疗（1）,药物冷冻电凝,激光电切手术,51,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或
14、全子宫切除,LEEP,物理治疗（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,52,宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,53,宫颈病变的治疗（3）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,54,宫颈病变的治疗（4）,CIN III有4
15、5%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可考虑行全子宫切除术。,55,宫颈病变的治疗（5）宫颈病变治疗的注意事项,依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。,56,宫颈病变的治疗（6）宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。特别是高危人群。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。随诊应10年以上。,57,谢谢大家！,58,zhangyan 020-22283222-355（办公室）13724881284金域病理学术推广部 张艳,
