肾功及实验室检查.ppt.ppt

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1、肾脏疾病的实验室检查 宜昌市中心人民医院检验科 罗春华,病例分析：,病史：患者，男性，46岁，第一次入院。主诉肌肉痛性痉挛，虚弱，眩晕，恶心，呕吐。曾经发现有微量蛋白尿，但未随访。每日饮用1520杯饮料，夜尿23次达3年，尿量大。工作回家后便倒下入睡。病人述及在饮食中盐增加。检查：贫血貌，皮肤明显干燥，张力下降。心血管系统：脉搏82次min，血压17.310.6kPa（130/80 mmHg），心音正常。,问题：该病人应该进行何种生化检查？如何检查？,实验室检查：Na（mM）128（135145）K（mM）4.6（3.35.3）Cl-（mM）88（98108）TCO2（mM）18（2230）U

2、rea（mM）66（2.57.5）渗量（mOsm/kg.H2O）314(280-295)TP(g/L)68（6282）Alb（g/L）30（3747）Ca2（mM）2.2（2.252.65）Pi（mM）1.9（1.11.8）Cr（mol/L）920（45125）UA（mM）0.56（0.180.48）Glu（mM）5.2（3.510）,问题：异常生化指标出现的原因？根据这些指标可以初步诊断为何？,一、讲课时间 2学时二、目的要求 熟悉常见肾疾病的实验室检查的基本原理、正常参考范围、临床意义及选择原则。,三、讲授内容,1）概述2）肾小球滤过功能检查3）肾小管重吸收功能检查4）酸碱失衡试验5）有效

3、肾血浆流量测定6)肾功能实验的定位,四、讲授重点：肾功能各实验项目的意义五、讲授难点：肾功能实验的选择六、问题（见后）七、教具 幻灯八、参考书 诊断学教材九、医学英语词汇,注 意与问题：,肾清除率的定义及计算公式,血肌酐及尿素测定的意义及临床评价,哪些实验检查用于肾小球滤过功能评价,哪些实验室检查用于肾小管重吸收功能评价,肾功能实验室检查的选择原则,一、肾功能检测概述,概述1、肾功能检查的目的2、肾单位的组成3、肾脏的生理功能,1、肾功能检查的目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。

4、,2、肾单位（nephron）的结构与功能,（一）肾单位的组成与结构,（二）、基本功能,（二）清除体内多余的水分，维持水、电解质的平衡,（一）排泄代谢产物和有毒物质,（三）调节机体酸碱平衡,（四）内分泌功能 肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1，25-二羟骨化醇等,（三）、肾小球滤过功能：滤过膜的通透性是滤过的结构基础；有效滤过压是滤过的动力；肾血浆流量是滤过的物质基础。,（四）、肾小管的基本功能,1、重吸收功能：（1）特点：选择性、分段重吸收、有限性。（2）方式：被动重吸收与主动重吸收,2、肾小管、集合管分泌功能：（1）K+的分泌和K+-Na+交换：（2）H+的分泌和H+-Na+交换：（3）N

5、H3 的分泌和铵盐的生成：,二、肾小球功能检查,第一节、肾小球功能检查,一、基本概念 1、肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）：a）概念：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量；b）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标；c）正常值：120160ml/min,2、肾清除率(renal clearance rate C)：,a）概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。b）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。,清除率=尿中被清除物质浓度（mg/dl）单位时间

6、尿量（ml/min）/血浆中待清除物质浓度（mg/dl）清除能力受体表面积影响，常将清除值乘纠正系数(标准体表面积1.73m2受试者体表面积)。,肾清除的计算公式如下：,（二）、肾脏清除功能试验,1、清除值的含义：每分钟有多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除而由尿排出。,C：肾清除值（ml/分）P：血浆中浓度（mg/ml）U：尿中浓度（mg/ml）V：每分钟尿量（ml/分）UV：每分钟的排泄量（mg/分）,2、反映肾小球滤过率的清除试验：（体外物质与体内物质）,（1）满足测定肾小球滤过率的体外物质要求：A、注射后此物质在血浆和肾小球滤液中的浓度必需相等。B、肾小管对此物质即不能有重吸收，也不能有分

7、泌。C、此物质必须无毒，不代谢，易于测量。（菊粉、甘露醇、硫代硫酸钠）,3、物质经肾排出的方式分为：,（1）、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。（2）、全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。,3、物质经肾排出的方式分为：,（3）、全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。（4）、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。,二、肾小球滤过功能试验（glomerular fitra

8、tionrate，GFR）,1、菊糖清除试验2、内生肌酐清除率测定3、血肌酐测定4、血清尿素测定5、血清尿酸测定 6、血2-微球蛋白,(一)菊糖清除试验(clearanceinulintest，Cin)菊糖为外源性植物多糖，在体内不参加代谢，能自由通过肾小球，全部经肾小球滤过，肾小管不分泌也不重吸收，它是测定肾小球滤过功能理想的外源性物质。Cin可准确反映GFR。此试验已成为临床检查肾小球滤过功能的标准方法。参考值：血浆清除值，男性12425mlmin，女性119土12mlmin。,一、肾小球滤过率之菊糖清除试验(glomerular fitrationrate，GFR),菊糖清除试验临床意义

9、 降低见于肾小球滤过功能降低的疾病，一般与病变程度相平行，如肾实质性疾病：肾小球肾炎、各种原因引起的肾硬化、多囊肾、肾实质破坏的疾病。也见于肾血流量减少和肾小球滤过压降低的疾病，如充血性心力衰竭和休克。肾移植急性排斥时也降低。还可与其他试验配合测定，肾小管的分泌和重吸收功能。,一、肾小球滤过率之菊糖清除试验(glomerular fitrationrate，GFR),一、肾小球滤过率之菊糖清除试验(glomerular fitrationrate，GFR),该试验的缺点是：菊糖是外源物，须静脉滴注保持血中浓度，易引起发热；为准确收集尿液，有时还须插导尿管，因此在临床上仅用于肾病的研究。,二)内

10、生肌酐清除试验(Ccr)代谢：肌酐是血中的固有成分，可来自内生和外源两个途径，进不含肌酐的食品时，肌肉磷酸肌酸的衍生是肌酐的唯一来源。它主要由肾小球滤过，肾小管不再吸收，但肾小管能少量分泌。,一、肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(glomerular fitrationrate，GFR),一、肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(Ccr),正常人肌肉生成与排泄肌酐的量都很恒定，不受蛋白摄入的影响。由于血浆浓度和排泄都比较稳定，试验时对血、尿标本的采集时间不必限制太严。与菊糖清除值的比值可达1.10。当血浆中肌酐上升时，肾小管分泌肌酐也增加。在较重的肾功能不全时，两者比值可达1.50。因测定方法简单、实

11、用、较准确、无副作用，故临床较为常用。参考值：男性107-139mlmin，女性87-107mlmin。,应用肌酐测量肾小球滤过率（内生肌酐清除率）：,病人检查前的准备 病人连续进食低蛋白食物3天，每天蛋白质摄入量40g，禁食肉类、禁饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。,正常参考值 80-120 ml/min,临床意义:,标本采集 第四天早晨8时开始收集24小时尿液（加入甲苯防腐），当日内任何时间抽血2ml与尿液（测量尿液的总体积）同时送检。,1 判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故Cc

12、r是较早反映GFR的敏感指标。男性低于80mLmin、女性低于60mLmin时，提示肾功能有损伤。降低常见于各种原因引起的肾小球功能障碍，临床意义与Cin相同。,肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(Ccr),2、根据Ccr将肾功能进行分期：,第1期（肾衰竭代偿期）50Ccr80ml/min;第2期（肾衰竭失代偿期）20Ccr50ml/min;第3期（肾衰竭期）10 Ccr 20ml/min;第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）Ccr10ml/min;,肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(Ccr),3指导治疗：,慢性肾衰竭时：Ccr3040ml/min，应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，注意选择利

13、尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效；Ccr10 ml/min应进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也极差。,肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(Ccr),本法的缺点是：血与尿中肌酐含量相差悬殊，易有误差。必须注意，肌酐除了从肾小球滤过外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超过实际的GFR。,肾小球滤过率之内生肌酐清除试验(Ccr),3、血清肌酐（serum creatinine Scr）,1）血清肌酐的组成：由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成。2）血清肌酐的排泄途径和方式：每天肌酐的生成量相当恒定，血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少；,3）血中肌酐浓度升高

14、的机制：,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降到正常人的1/3时），血中肌酐浓度就会急剧上升。,4）正常参考范围 血清和血浆肌酐：男性 53106umol/L 女性 4497umol/L,血清肌酐测定的临床意义：,（1）血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球功能减退 急性肾衰竭，血Cr明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿；,血清肌酐测定的临床意义：,根据血Cr升高程度,可以对慢性肾衰竭进行分期：血Cr178 umol/L，失代偿期，血Cr445umol/L，肾衰竭期，,血清肌酐测定的临床意义：,（2

15、）鉴别肾前性和肾实质性少尿 非肾因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症引起有效血容量不足，肾血流量减少，血肌酐上升多不超过200 umol/L。器质性肾衰竭血肌酐常超过200 umol/L。,血清肌酐测定的临床意义：,（3）Urea/Cr的临床意义：器质性肾衰竭，Urea/Cr 10:1。（4）老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，Cr升高提示肾功能减退。（5）当血Cr明显升高时，肾小管肌酐Cr排泌增加，Ccr超过GFR，此时用甲氰咪胍抑制Cr分泌。,4、血清尿素（blood urea,Urea）测定:,(1)尿素来源：肝脏由二分子氨和一分子CO2通过鸟氨酸循环合成尿素，为蛋白质的代谢终产物；（2

16、）血尿素的排泄途径和方式：主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌；（3）临床检测血尿素的作用：可以粗略地观察肾小球滤过功能。,（3）Urea正常参考值 成人：3.27.1mmol/L 婴儿、儿童：1.86.5mmol/L,3、Urea的临床意义：,Urea降低无显著意义，血尿素升高见于：（1）器质性肾功能损害；各种原因引起的慢性肾衰竭；急性肾衰竭，GFR下降至50%时Urea才升高；,3、Urea的临床意义：,（2）Urea增高程度可以对慢性肾衰竭进行分期：7.220.0mmol/L，衰竭期,3、Urea的临床意义：,（3）肾前性少尿，Urea升高，但Cr升高不明显，Urea/Cr 10

17、:1,称为肾前性氮质血症。（4）蛋白质分解或摄入过多，Urea升高，但Cr不升高（5）肾衰竭透析充分性的指标,Scr和Urea浓度取决于机体的氮分解代谢能力与肾脏的排泄能力，在摄入食物及体内代谢分解比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾脏的排泄能力。Scr和Urea在一定程度上可反映肾小球滤过功能的损害程度。,Scr和Urea测定的临床应用评价,Scr和Urea测定的临床应用评价,Urea还受肾外因素的影响，如高蛋白饮食、消化道出血、脱水及高分解代谢时，可致Urea增高。肌酐是肌酸代谢的终末产物，基本上不受肾外因素的影响；在外源性肌酐摄人量稳定、体内肌酐生成量恒定的情况下，Scr主要取决于肾小球的

18、滤过能力，故较Urea更为准确。,(1)Scr可作为肾小球滤过功能的指标，如果Scr达265.2umolL(3mgm)以上，提示肾功能已下降至30以下；若是呈进行性上升，表明预后不良。但须注意，Scr与肌肉容积有关，每20g肌肉每日产生的肌酐约lmg。在肌肉特别发达的人，其Scr可高达130umolL；而在特别消瘦的人，其Scr仅为26.5umolL。若后者测得Scr为130umolL，则其肾小球滤过功能已有严重损害。,Scr和Urea测定的临床应用评价,(2)Scr、Urea与肾小球滤过率之间的关系呈平方双曲线。肾小球轻度损害时，GFR下降至正常的50以下，Scr和Urea可仍在正常范围；只

19、有当肾小球滤过率下降到50以上时，Scr和Urea才开始迅速上升。因此，在Scr和Urea明显高于正常时，表明肾功能已有严重损害。,Scr和Urea测定的临床应用评价,(3)正常情况下，UreaScr比值约为10；高蛋白饮食、高分解状态、脱水、肾缺血和血流量减少、血容量不足及急性肾小球肾炎均可使此比值增高，甚至达2030；而低蛋白饮食、肝病则使此比值降低。比值升高，此氮质血症是肾前因素(任何原因引起的肾血流下降)引起的；若氮质血症伴UreaScr比值下降，多为肾本身实质性病变所致。故此比值可帮助鉴别肾前性或肾性氮质血症。,Scr和Urea测定的临床应用评价,5、血清尿酸(uric acid,U

20、A)测定：,1）来源：是体内嘌呤代谢的终产物，体内组织的核酸分解生成嘌呤核苷和嘌呤，嘌呤核苷和嘌呤经水解、脱氨和氧化作用生成尿酸。,2）uric acid参考值 男性：268430umol/L 女性：178387umol/L,3）UA测定的临床意义：,血尿酸降低无显著意义，增高主要见于：（1）原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能失调引起。,3）UA测定的临床意义：,（2）继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭；白血病和肿瘤；应用利尿剂，如噻嗪类；长期禁食和糖尿病；子痫。,6、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C）：Cys C又称胱抑素，是体内有核细胞产生的一种非糖基化蛋白

21、，完全经肾小球滤过并几乎全部由近曲肾小管重吸收和分解。尿中浓度极低，血清中含量稳定，检测重复性好，且血中胆红素、血红蛋白和甘油三酯等均对测定无干扰，是一种较为理想的反映肾小球滤过功能的内源性物质，与GFR的线性关系优于血肌酐，特别在肾功能轻度减退时，敏感性优于肌酐的测定。可用乳胶颗粒增强浊度法快速检测。,B2MG是一种小分子蛋白质，分子量为11800，存在于除成熟红细胞和胎盘滋养细胞以外的所有有核细胞表面，少量游离于血浆，主要由淋巴细胞产生，其本质是HLA的轻链。由于分子量小，进入血循环的B2MG可从肾小球自由滤过，约999被近端小管重吸收，经肾小管上皮细胞胞饮作用而转入溶酶体内，分解成氨基酸

22、，仅0.1从尿中排出。B2MG几乎全部在肾脏进行代谢而不能以原形重吸收入血。肾病病人B2MG的合成速度比正常人高47倍。,7、B2微球蛋白(B2microgiobulin，B2MG),B2微球蛋白测定的参考范围,2、血清：0.82.5mg/L，平均约1.5mg/L，超过2.5mgL为异常。尿液：5ugh左右。40岁以上者，尿B2M有增高趋势，这与肾小管功能逐渐减退有关。,(1)血B2MG升高 B2MG合成增多或肾脏排泄减少均可引起血B2MG升高。恶性肿瘤、风湿病、肝脏疾病、白血病及慢性炎症等均能使体内B2MG合成增多，致血B2MG升高。用血B2MG估测肾功能：血B2MG是反映肾小球滤过功能的灵

23、敏指标，血B2MG与GFR呈负相关，与Scr和BUN呈正相关。当GFR低于50mLmin时，Scr才开始上升，而血B2MG已增加。各种原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能，均可致血B2MG升高。,血B2MG升高临床意义：,I期高血压病时，Scr、Urea虽在正常范围，但B2MG已明显增高。糖尿病病人GFR降至80mlmin时，血B2MG开始增高，且与血糖控制情况非常平行。因此，血B2MG是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏感指标。,血B2MG升高临床意义,长期血液透析病人血B2MG升高与淀粉样变、淀粉骨关节病及腕综合征的发生相关。肾移植后3d内血B2MG开始上升，随后逐渐下降，其下降速

24、度比Scr快；当发生排斥反应时，血B2MG突然再次上升。故血B2MG检查有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反应。,血B2MG升高临床意义,体内B2MG合成增多，超过肾小管重吸收能力，则尿中B2MG排出量增高。用尿B2MG评价肾功能时，应排除引起血B2MG增高的疾病。若血B2MG正常而尿B2MG增高，表明近端小管功能受损：,尿B2MG增多临床意义,近端小管是B2MG在体内处理的唯一场所。当近端小管轻度受损时，尿B2MG明显增加，且与肾小管重吸收率呈正相关。故测定尿B2MG是诊断近端小管损害敏感而特异的方法。,尿B2MG增多临床意义,尿蛋白尿B2MG比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变。单纯肾小球病变

25、时，尿蛋白尿B2MG比值大于300；而单纯肾小管病变时，尿蛋白尿B2MG比值小于10；混合性病变时，其比值介于两者之间。,尿B2MG增多临床意义,尿B2MG测定可用于尿路感染的定位诊断。上尿路感染(肾盂肾炎)时，尿B2MG明显增高；下尿路感染时则正常。,尿B2MG增多临床意义,糖尿病、高血压病人早期尿B2MG与其肾功能损害程度显著相关。尿B2MG可有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反应。若抗排斥反应治疗后尿B2MG仍升高，往往表明有反复排斥反应，常导致移植肾功能丧失。,尿B2MG增多临床意义,二、肾小管功能检查,肾小管功能试验,肾脏浓缩和稀释功能实验尿渗量测定急性少尿的鉴别诊断指标,1、远端肾

26、单位功能试验,2、近端肾小管功能试验,尿2-M测定 尿NAG测定 肾小管最大葡萄糖吸收实验,一、远端肾单位功能试验 肾脏浓缩和稀释功能实验,1、概述：肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，在神经体液因素的调节下，肾远端小管和集合管通过对尿液的浓缩和稀释来实现对水平衡的调节。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的较敏感指标,正常人尿量、尿比重与外界环境、体力活动、饮食、出汗量及用药（利尿剂）均有密切关系。正常状态下24H排尿量稳定，每次排出的尿量和尿比重均可有一定的波动，晨起排出的尿较浓缩，比重较高。肾脏浓缩和稀释功能主要在垂体抗利尿激素的作用下，在髓襻、远端小管和集合管中进行。在日常或特

27、定饮食条件下，藉以判断肾脏远端小功能。,远端小管功能检查：尿量与尿比重,参考值：24H尿量为10002000ml，12H夜尿量不超过750ml，夜尿最高比重应在1.020以上，最高与最低尿比重差不应小于0.009。,远端小管功能检查：尿量与尿比重,临床意义：夜尿量超过750ML常为早期肾脏功能不全或有水肿的表现。最高尿比重低于1.018，与最低尿比重差小于0.009。提示浓缩功能障碍。尿比重固定在1.010称为等渗尿，表示肾功能严重受损。少尿加高比重见于血容量不足引起的肾前性少尿；急性肾小球肾炎时尿量减少，比重增加。慢性肾小球肾炎时尿量增多，24H常多于2500ml，最高尿比重低于1.018，

28、比重差小于0.009，晚期可出现尿比重固定现象。,远端小管功能检查：尿量与尿比重,尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质含量,但尿比重易受溶质微粒大小和性质影响,如蛋白质葡萄糖可使尿比重增高,而尿渗透压却反映尿中各溶质微粒的总数目,反映尿中溶质的浓度,与溶质的分子量及微粒体积大小无关。测定尿渗透压更能反应肾脏浓缩和稀释能力。,远端小管功能检查：尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值,参考值：尿渗透压6001000mmol/kgH2O 血浆渗透压300mmol/kgH2O 尿/血浆渗量比值为34.5：1临床意义：尿渗透压高于血浆渗透压，表示尿已浓缩，称高渗尿；尿渗透压低于血浆渗透压，表示尿已稀释，称低渗尿；尿

29、渗透压等于血浆渗透压，称等渗尿，表示肾浓缩功能严重受损。,远端小管功能检查：尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值,近端肾小管功能实验 尿2-M测定,人体内2-M相当稳定，容易通过肾小球滤过，但99.9%由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。参考范围：尿中浓度0.2mg/L 或总量 370ug/24h肾小管炎症或中毒引起肾小管病变；某些药物对肾小管的损害；鉴别上、下尿路感染；协助诊断恶性疾病。,1、概述：尿N-乙酰-D 氨基葡萄糖酐酶（-N-acetyglocosamidase,NAG）是一种溶酶体酶，广泛存在于各脏器中，在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，由于分子量大，血中NAG不能透过肾小球滤过

30、膜，尿中NAG主要来源于肾小管损害，是肾小管功能损害最敏感的指标之一。2、参考值：尿液NAG18.5U/L,近端肾小管功能实验尿NAG测定,3、临床意义：A监测药物的肾毒性:应用氨基糖苷类抗生素时(如庆大)尿NAG升高,有助于早期肾损害;或抗肿瘤的环孢素对肾的损伤.B尿路感染的定位诊断:急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎活动期,尿NAG活性升高,下尿路感染时,尿NAG正常.C监测肾移植的排斥反应:急性排斥时,尿NAG升高.D缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎；高血压肾病、肾综等。,近端肾小管功能实验尿NAG测定,原理：葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部重吸收。当血中葡萄糖浓度增加时，原尿中葡

31、萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时尿中将有葡萄糖排出。,近端肾小管功能实验肾小管最大葡萄糖吸收实验(Tubular maximal glucose reabsorptive capacity,Tmg),临床意义:正常人尿糖阴性,当血糖浓度在8.9610mmol/l时,可出现糖尿,将此数值称为肾糖阈。如果血糖正常，而尿糖阳性，称肾性糖尿，为近端小管重吸收功能减退引起。,近端肾小管功能实验 肾小管最大葡萄糖吸收实验,肾脏疾病引起的酸中毒有2种，一种是肾小球功能障碍引起的尿毒症性酸中毒；另一种是肾小管功能障碍而致的肾小管酸中毒。肾小管酸中毒是由于肾小管分泌H+或回收HCO3-功能减退，使

32、尿酸化功能失常而发生的一种慢性酸中毒。根据肾小管受损部位分为远端小管酸中毒和近端小管酸中毒，二者鉴别试验常用氯化铵负荷试验和HCO3-回收排泄试验。,肾小管尿酸化功能试验,氯化铵负荷（酸负荷）试验服用一定量的酸性药物氯化铵，经肝脏代谢：2NH4CL+H2CO3（NH4）2CO3+2HCL，机体发生急性代谢性酸中毒，增加分泌H+的负担。当肾小管受损时，其分泌H+、NH4+及重吸收HCO3-的功能发生障碍，体内酸性物质不能排出，尿液得不到酸化。通过观察尿PH值变化即可判断有无远端小管酸化功能障碍。服氯化铵2H后，尿PH下降至5.3以下，提示NH4+及可滴定酸的排泄量明显增加，表明远端小管酸化功能正

33、常。服用氯化铵2H后，若每次尿PH值均在5.5以上，则提出示远端小管酸化功能障碍。,肾小管尿酸化功能试验,碳酸氢根重吸收排泄（碱负荷）试验 原理：服用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使体液碱化，以增加肾小管重吸收HCO3-的负担，当近端小管受损时，其重吸收HCO3-的功能减退。临床意义：正常人尿中无HCO3-，其排泌分数为0，近端小管酸中毒，其排泄分数增大。,肾小管尿酸化功能试验,四、有效肾血浆流量测定,血浆中某物质经过肾循环一分钟内可被完全清除，则该物质的血浆清除率等于肾一分钟内的血流量，即为流经肾的浆流量。,有效肾血浆流量（ERPF）测定,检测方法：对氨马 尿酸盐清除试验概述：正常人血中对氨马尿

34、酸可经肾小球滤过并经肾小管排泌，在肾小管不被重吸收。,有效肾血浆流量（ERPF）测定,2、参考范围：ERPF：600800ml/min 3、临床意义：反映血流动力学改变；协助诊断肾小管病变；观察早期排斥反应，判断移植肾急性肾小管坏死。,有效肾血浆流量（ERPF）测定,五、肾功能检测的定位,肾功能实验的定位肾功能定位检查法功能定位 标准检查法 临床常用方法 肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率 血Cr 血 BUN 血2-M近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖吸收实验 尿NAG尿2-M 尿糖远端肾单位功能 浓缩稀释试验晨尿比重 肾血流量 对氨马尿酸盐清除率,(1)首先必须明确检查的目的 是为了早

35、期诊断、估计预后，还是为了观察病情。制定治疗方案，根据目的、要求选择适当的检查方法。如尿B2MG可有助糖尿病肾病的早期诊断；碱负荷试验能鉴别肾小管酸中毒的类型；Scr和Urea的测定，可随时观察肾功能变化的进程，估计预后，并作为制定治疗方案(药物治疗、透析或手术等)的依据。,选择肾脏功能检查的指导原则,(2)按照所需检查的肾脏病变部位(如肾血管系、肾小球、近端或远端小管、肾盂及尿路等)，选择与之相应的功能试验 方法应用由简到精、由易到难，如尿常规(尿蛋白、管型、白细胞、红细胞及其形态、盐类结晶、细菌及尿比重等)检验，非但对肾脏疾病早期诊断有重要意义，而且还能大致反映肾单位的损害程度。Ccr可反

36、映肾小球的滤过功能和粗略地估计有效肾单位的数量，其操作方法简便，干扰因素较少，灵敏度较高，为临床常用的反映RBF的试验。,选择肾脏功能检查的指导原则,(3)在了解左、右肾的肾功能时，需输尿管插管，分别收集来自左、右肾的尿量，进行尿液成分和酚红排泄量等检验，用来判定哪一侧动脉狭窄而致的高血压、单侧肾结核，以及判断肾损害程度，并可作为手术治疗的依据。核素肾图是一种非创伤性检测左、右肾肾功能和上尿路通畅情况的简便方法。此外，尿NAC测定有助于上、下尿路感染的定位诊断。,选择肾脏功能检查的指导原则,(4)在评价检查结果时，必须结合病人的病情和其他临床资料(如超声、X线片、血管造影等)，进行全面分析，最

37、后作出判断。由于肾脏具有强大的储备能力，在肾损害尚未达到明显程度时，某些试验结果仍可正常。一旦出现异常结果时，也不宜轻易地作出结论，还需排除肾外因素(如心力衰竭、休克、水肿、贫血、输尿管梗阻、药物和食物等)的影响、病人的个体差别(如肌肉发达程度与肌酐水平不一)及试验的条件、误差等。分析检验结果时，必须去伪存真，结合临床，综合分析，才能作出正确的判断。,选择肾脏功能检查的指导原则,肾脏是生成和排泌尿液的器官，并且有内分泌功能，可排泄代谢产生的废物、异物和毒素，调节水、电解质和酸碱平衡。按定位将肾脏功能检查分为：(1)肾血流量测定 对氨马尿酸清除率试验、肾小球滤过分数等。(2)肾小球滤过功能检查 菊糖清除试验、内生肌酐清除试验、尿素清除试验、血清肌酐和尿素氮测定等。(3)近端小管功能测定 肾小管葡萄糖最大重吸收量、B2微球蛋白测定、尿NAG测定等。(4)远端小管功能测定 尿比重、渗透压、尿与血清比重或渗透压的比值、尿浓缩与稀释试验、昼夜尿比重测定、渗透压清除率、自由水清除率和氯化铵负荷试验等。,小 结,谢谢！,