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1、医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制,血源性病原体：指通过存在于血液和某些体液中进行传播，从而引起人体疾病的病原微生物。例如：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、疟疾、梅毒、巴贝虫病、布鲁氏菌病、猪钩端螺旋体病、虫媒病毒感染、回归热、克雅病、人类嗜T淋巴细胞病毒感染、病毒性出血热等30余种。职业暴露：指医务人员在医院内从事临床诊疗、护理和检查、检验等工作过程中，通过眼、口鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。破损皮肤包括皮炎、倒刺、割伤、擦伤、磨伤和痤疮。,历史背景,100多年以前，人们已经认识到经皮肤暴露于血源性病原体对医务人员是一种职业危
2、险，其中最典型的事例是Semmelweiss和他的同事Koustscha在维也纳的医学院校工作时，不慎割伤皮肤后死于链球菌菌血症。100多年后的今天，医学文献记载了30多种病原体或疾病可通过皮肤损伤传播，事实上，医务人员面对的病原体的数量和种类比人们通常认为的还要多，并且这种情况在将来会更严重，但是尽管如此，大多数病原体却很少引起职业传播，特别是在流行率低的地区。对医务人员危害大、通过血源性职业暴露传播最多的病原体是：HBV、HCV和HIV，其发生职业暴露后平均感染率分别为630、1.8、0.3.,HBV,乙型肝炎是医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病。中国是乙肝的高发区，接种与未接种乙肝
3、疫苗的人群的HBsAg阳性率分别为4.51和9.51，一般人群的HBV表面抗原阳性率为9.09，也就是说10个人中就有一个是HBV携带者。血液传播是乙肝传播途径中最常见的一种。试验证明，HBsAg阳性的血浆稀释1000万倍给易感者注射后仍可引起HBV感染。据报道，0.004ml血液足以使医务人员感染HBV。,HBV,在医院中最常见的感染途径是针刺和尖锐器械损伤，带HBeAg阳性血的中空针刺伤感染临床乙肝的危险性为30左右，当HBeAg和HBeAb阳性时，感染率降低10倍。HBV的传播主要依赖于:（1）暴露的类型-针刺、皮肤黏膜接触（2）体液类型-血液、唾液（3）来源的感染性-病毒浓度（4）暴露
4、者的敏感性,HCV,中国疾病预防控制中心传染病疫情报告数据显示，近年来，丙型肝炎发病人数逐年上升，据卫生部公布的数据显示，2011年全国HCV的发病数为173872例，是2005年的3倍多，人类对丙肝普遍易感，我国丙肝的感染率一般为3，受血者或接受血液制品，血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达5060。国内外学者根据流行病学的研究认为，HCV的传播途径50可通过血液，10可通过性接触，40仍不十分明确。医务人员在特定的环境下，被感染的机会大大增加，且感染后约有半数病例可形成慢性肝炎。据报道：被HCV污染的锐器刺伤感染HCV的比率为1.8。,HIV,2011年11月中华人民共和国卫生部
5、、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合发布的2011年中国艾滋病疫情估计报告显示，截止2011年底，估计中国存活HIV感染者和艾滋病患者78万人，女性占28.6，全人群感染率为0.058。据报道，因针刺伤而感染HIV只需0.1ml血液。职业暴露后感染HIV的危险性主要取决于以下几方面：皮肤黏膜接触血液、体液量的大小；接触时间长短；造成表皮损伤的针头粗细、类别；刺伤的深度；所接触的病毒浓度高低；所暴露的人员的免疫功能。,血源性职业暴露常见情况1,护理人员：在给血源性病原体（如HIVHBVHCV)感染 者或病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到 感染者或病人的血液、含血体液等。国外曾报道2名
6、护士在护理艾滋病人过程中，不小心将 沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天 出现HIV抗体阳性；,血源性职业暴露常见情况2,外科或妇产科医生在给血源性病原体感染者或病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；口腔医生在给血源性病原体感染者或病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；,血源性职业暴露常见情况3,血库或化验室的工作人员被带有血源性病原体的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被血源性病原体污染的血液、含血体液；血液透析人员的伤口接触到携带血源性病原体的感染者或病人的血液、含血体液；,不会发生职业暴露的情况,不直接接触血液和感染性体液的情况下给携带血源性病原体的感
7、染者或病人做常规体检接触到携带血源性病原体感染者或病人的尿液、汗液、粪便、泪液和携带血源性病原体感染者或病人谈话，握手,针刺伤是医务人员感染血源性传染性疾病的主要途径。护士、检验技术人员及医生是发生针刺伤及潜在感染血源性疾病的高危职业群体。,血源性病原体职业暴露前预防措施1,血源性病原体职业暴露前预防措施：1、管理控制：对于医务人员血源性感染职业暴露的控制与预防，需要法制化。只有在法律的保护下，医务人员血源性感染职业暴露的问题才能得到较好的预防与控制。卫生部2004年4月颁布了医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行），2009年颁布血源性病原体职业防护接触防护导则规定了血源性病原体暴
8、露的预防措施、个人防护用品以及职业暴露后的评估、预防及随访等要求，但由于其强制性不够，没有明确其处置费用由谁来承担，导致各省市医疗机构对于医务人员暴露后处置落实情况有很大差别。,血源性病原体职业暴露前预防措施2,2、安全器具的推广：如有刺伤防护装置设计的锐器（装有减少职业暴露事故的内置安全构件的锐器）、无针系统、钝头针等。3、接种疫苗：乙肝疫苗用于HBV的预防；目前无有效的疫苗可预防HCV和HIV。4、行为控制：又称工作实践控制，是指通过员工的行为管理控制职业危害的发生，通常是以提出具体做法的方法以避免（如回套使用过的针头）或推动某种措施（如使用适当的容器处理锐器）的执行。,血源性病原体职业暴
9、露前预防措施2-锐器盒使用规范,锐器盒的选用：（1）根据医疗护理操作所使用的锐器选择大小合适的锐器盒，锐器可以完整放入。（2）锐器盒符合以下要求：耐用、防穿刺、防渗漏、内装的针头、玻璃碎片等不能刺穿锐器盒。（3）所选用的锐器盒为整体黄色。（4）锐器盒外表印刷有医疗废物警示标识。锐器盒使用（1）锐器盒组装正确，盖子严密。（2）锐器盒尽可能放在靠近工作场所的醒目位置上，以方便安全使用。（3）锐器盒放置在护理人员随手可及的位置，不需要二次分拣后才放入。（4）可移动式的锐器盒放在腰部高的位置为宜。,血源性病原体职业暴露前预防措施2-锐器盒使用规范,（5）护理人员操作完毕后锐器直接放入锐器盒，在从操作完
10、毕到放到锐器盒中间隔时间越短，就越能有效避免针刺伤。（6）锐器盒不要放于工作车底层，护士弯腰放入锐器，视线被遮挡，非常容易导致在放入过程中被刺伤。（7）锐器盒不能放在地上、较高物体的表面，或是儿童和意识不清患者能拿到的地方。（8）如果是安装在患者房间内的锐器盒，从地面到锐器盒开口的高度以132142cm为宜。（9）指定个人或小组负责对锐器盒的常规检查，并维护每一个区域中的锐器盒。被指定的人员要常规监测锐器盒的标记线，并在利器装满到标记线之前更换。这样可以减少锐器的溢出。,血源性病原体职业暴露前预防措施2-锐器盒使用规范,（10）所有使用锐器的员工都要携带锐器盒。携带锐器盒时应该使用手柄，或是用
11、托盘携带较小的锐器盒，禁止把锐器盒靠着自己的身体。（11）医疗机构要禁止非锐器类废弃物放入锐器盒。非锐器废物会增加锐器盒的处理费用，并在锐器盒打开的时候产生不安全的隐患。（12）在使用新的锐器盒前，应培训员工如何使用锐器盒。并将持续的培训纳入年度预防锐器伤培训中。锐器盒的生产商和医疗机构共同合作，进行安全的锐器丢弃培训。锐器盒的更换与移出（1）锐器盒禁止装满。锐器到达标记线时就更换锐器盒，滿3/4时应该更换。,血源性病原体职业暴露前预防措施2-锐器盒使用规范,（2）确保锐器盒在丢弃前已经关闭并锁好不能被再打开，并且标签完整。（3）使用后的锐器盒由运送人员从医疗废物产生地按照规定的时间和路线送到
12、医疗机构内部的暂时储存地。（4）锐器盒在暂时存储地应有专人管理。（5）不要为了预防渗漏，把锐器盒放在黄色袋子里丢弃。（6）锐器盒移出前若发生穿透或泄漏的可能，应将其放入第二层容器中，第二层容器的要求同第一层容器。（7）不能徒手打开、清空或清洗重复使用锐器盒，以避免引起操作者的皮肤损伤。（8）锐器盒移出存放区时或更换时应先盖好容器，防止在处理、储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露。,血源性病原体职业暴露前预防措施3,5、个人防护用品的使用 个人防护用品（PPE）是指一系列的屏障设备和呼吸设备，单独或联合使用，以保护黏膜、呼吸道、皮肤以及衣物避免接触到传染性物质。医务人员应掌握医院感染“标准预防
13、”的基本原则和具体措施，并能根据情况，在必要时采取适当的额外预防措施。,血源性病原体职业暴露前预防措施3-个人防护用品使用,手套：手套能明显降低病原体双向传播的危险，既保护患者又保护医务人员。在发生针刺伤或其他锐器伤时，使用手套保护医务人员避免血源性传播疾病HIV、HBV、HCV等感染的程度尚不明了。但使用手套可以减少锐器表面4686的血液，因此，在发生刀片割伤或实心针刺伤时可以明显降低血液暴露量。使用双层手套可以降低最内层手套被刺破的机会。口罩：可用于保护医务人员，避免其脸部（特别是鼻）接触到感染性血液或体液。与其他不完整的皮肤一样，口鼻和眼睛黏膜对进入的传染性物质非常敏感，因此使用口罩是非
14、常重要的。那些可能产生血液、体液、分泌物、排泄物喷溅或喷雾的操作如气管内吸痰、支气管镜检、侵入血管的操作等，都需要使用面罩或口罩和护目镜。,血源性病原体职业暴露前预防措施3-个人防护用品使用,护目镜和面罩：目前已经有大量的证据证明HIV、HBV和HCV很容易通过黏膜传播，而大部分外科医生都努力避免针刺伤的发生，却很少注意减少患者血液或体液飞溅入眼的概率。隔离衣防护鞋围裙,血源性病原体职业暴露前预防措施-预防职业暴露的安全工作实践,1、在涉及针或其他锐器的操作开始之前（1）确保执行操作所必需的设备在伸手可及的范围内。（2）评估工作环境，有足够的照明和空间来执行操作。（3）如果将在操作中使用多个锐
15、器，组织工作区（如使用托盘程序）。（4）确定锐器盒的位置，如果是可移动的，应尽量靠近使用点，以便立即处置锐器。（5）评估患者是否不配合、狂躁或意识不清。在必要时获得其他工作人员或家庭成员的援助，以协助平息或抑止患者。（6）告知患者操作中避免任何突然的移动，以防碰撞锐器伤害医务人员。,血源性病原体职业暴露前预防措施-预防职业暴露的安全工作实践,2、在涉及针或其他锐器的操作过程中（1）保持视觉与操作地点和锐器位置接触。（2）当处理裸露锐器时应知悉周围环境中的其他人员，以免误伤。（3）工作人员之间不要用手传递接触锐器，可通过预定的中立区或托盘用于放置和取回使用的锐器。当锐器被放置在中立区时应口头通知
16、。（4）避免回套针帽，如必须回套应使用单手技术或固定装置。3、在清洁过程中 目测检查操作托盘，或其他表面（包括病床），包含废弃物中有无锐器存在，其可能在离开后造成损伤。,血源性病原体职业暴露前预防措施-预防职业暴露的安全工作实践,4、处置期间（1）目测检查锐器盒有无溢出。（2）确保正在使用的锐器盒足以容纳整个锐器。（3）避免徒手关闭开启锐器盒，切勿将手或手指放入锐器盒内。（4）当处理锐器时，应保持双手在锐器尖端之后。（5）如果处置针头与连接管，应防止管道反冲导致伤害。5、处置后（1）搬运之前目测检查，清除溢出的锐器。（2）如果锐器盒满溢，应更换新的锐器盒，并使用镊子或钳子取出凸出的锐器，并将其
17、放置在新的锐器盒内。（3）检查锐器盒外面有无锐器凸出，如有应排除危害。（4）保持锐器盒在安全的区域等待最终的处置。6、处置不当锐器（1）如在工作环境中遇到处置不当的锐器应仔细、小心处理，任何时候都保持双手在锐器尖端之后。（2）如果不能用手安全拾取，应使用工具。,医务人员血源性感染职业暴露的防控绝对不是医务人员自己注意保护自己就可以解决的事情，这是一个系统的工作，需要从政府立法、规范医疗卫生机构管理、培养医务人员安全意识等各方面着手进行全面防控才能取得效果。,血源性病原体职业暴露后处理,暴露后的应急处理：发生血源性暴露后应立即进行局部处理，包括：1、用肥皂液和流动水彻底清洗被污染的皮肤，用清水、
18、生理盐水和无菌水反复冲洗污染的黏膜（口腔、鼻腔、眼睛）这是一项清除污染源、阻断接触的基本措施。2、如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗以尽可能清除污染源；禁止进行伤口的局部挤压和吮吸。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如75乙醇或者0.5聚维酮碘进行消毒，并包扎伤口，美国CDC预防HIV职业指南不建议采用消毒剂，认为没有科学依据，但应用并无禁忌。,血源性病原体职业暴露后处理-HBV,乙型肝炎病毒（HBV)：乙肝疫苗可以有效预防职业暴露后HBV的感染,暴露后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：1.未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球
19、蛋白和接种乙肝疫苗的措施；2.以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；3.以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；4.抗体反应未知者进行抗原抗体检测，如检测结果不充分，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。,血源性病原体职业暴露后处理-HBV,接触后的随访与咨询1个月、3个月、6个月、12个月复查乙肝系列，如果仅有抗-HBs阳性，且滴度50U/ml时，则可停止监测。,血源性病原体职业暴露后处理-HCV,丙型肝炎病毒（HCV）：没有推荐采用接触后预防措施。接触后的随访与咨询1个月、3个月、6个月、12个月监测抗-HCV，有条件时可做抗体HCV-RNA
20、检测。1个月左右检测HCV-RNA阳性，应立即咨询专业医师，考虑抗病毒治疗。,血源性病原体职业暴露后处理-HIV,HIV:HIV职业接触级别：职业接触级别愈高致病危险性愈大。艾滋病病毒接触级别分为3级，发病危险性依次增大。一级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：可能有损伤的皮肤或者粘膜沾染了接触源，接触量小且接触时间较短。二级接触：接触源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，接触量大且接触时间长；或者接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级接触：接触源为体液、血
21、液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；接触类型为：接触源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者割伤有明显可见的血液。,血源性病原体职业暴露后处理-HIV,艾滋病病毒接触源的病毒载量水平接触源的病毒载量水平愈高致病危险性愈大。艾滋病的病毒载量水平分为接触源不明、轻度和重度3种类型。接触不明型：不能确定接触源是否为艾滋病病毒阳性者。轻度类型：经检验，接触源为艾滋病病毒阳性，但滴度低，艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数高（艾滋病病毒感染者的CD细胞出现进行性或不规则性下降，标志着免疫系统受到严重损害）。重度类型：经检验，接触源为艾滋病病毒阳性，滴度高，艾滋病病毒感染者有临床症状，CD4计
22、数低者。,血源性病原体职业暴露后处理-HIV,接受暴露时的HIV基线水平测定和医学评估，确定感染的危险性、暴露级别和是否需要实施暴露后预防给药。一级暴露且暴露源病毒裁量水平为轻度：可不使用预防性用药；一级暴露且暴露源病毒裁量水平为重度或二级暴露且病毒裁量水平为轻度；暴露源的病毒裁量水平不明时：使用基本用药程序；二级暴露且暴露源病毒裁量水平为重度或三级暴露，不论暴露源水平为轻度或重度：使用强化用药程序；确认或怀疑暴露源病毒对抗逆转录病毒治疗药物耐药：考虑强化用药程序；暴露源病毒裁量水平不明：如果可能暴露于HIV感染者使用基本用药程序；暴露源HIV阴性：无须PEP。,血源性病原体职业暴露后处理-H
23、IV,血源性病原体职业暴露后处理-HIV,接触后的随访与咨询接受至少6个月（暴露后第4周、8周、12周及6个月时）的HIV抗体追踪检测，观察和HIV感染的早期征象如发热、皮疹、肌肉痛、乏力、淋巴结肿大等。如果发生感染征象要进行医学评估。一旦确诊为HIV感染，感染者应当接受HIV专业治疗人士的医学治疗。接受药物毒性基线水平和PEP开始2周后药物毒性水平监测，观察异常症状（如皮疹、发热、背或腹痛、尿痛或血尿、口渴或多尿等高血糖表现），一旦出现及时就医。暴露后72h内评估暴露者的暴露后预防水平。,日常工作中注意事项,1、可能发生血源性病原体职业接触的工作场所，禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜
24、等,日常工作中注意事项,2、禁止食品和饮料混置于储存血液或其它潜在污染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。,日常工作中注意事项,3、日常工作中尽量避免徒手传递锐器。禁止双手回套针帽；禁止用手分离使用过的针具和针管；禁止重复使用一次性医疗用品；禁止手持针等锐器物随意走动,您必须停止这些危险动作！,日常工作中注意事项,4、在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤 在处理血液或其它潜在污染物质的过程中应尽量避免喷、溅、洒落飞扬或产生飞沫。,日常工作中注意事项,5、禁止用口吮吸血液或其它潜在传染性物质。6、在收集、处理、操作、储藏或运输过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。,日常工作中注意事项,6、把用过的注射器放到专门的容器中，统一处理。不要随意丢弃使用后的针头；勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用夹子等器械处理。禁止劳动者直接把手伸入容器中存放和处理被污染的重复性使用的锐器,总结,增强防护意识 采取防护措施 应急处理得当 及时预防用药 给予随访咨询,完！谢谢聆听,
