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1、核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 闽清县白中卫生院X射线机 （KeenRey Top-CF型）核技术应用项目 填表人 黄和平 联系电话 15980242237 项目联系人 黄和平 联系电话 15980242237 填报单位全名称 闽清县白中卫生院 填报单位公章 2015 年 7月 31 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称闽清县白中卫生院 通讯地址白中镇白中街109号法人代表黄和平电话22578064
2、邮编350806联系人及电话黄和平项目名称闽清县白中卫生院X射线机（KeenReyTop-CF型）核技术应用项目建设地点白中镇白中街109号建设性质新、改、扩建项目用途医疗诊断 项目依据 核技术项目投资（万元） 35（万元）核技术项目环保投资（万元） 5（万元）应用类型放射源射线装置其它 无医用X线机一台（DR）属III类射线装置无二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点 1 注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型
3、 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注KeenRey Top-CFX射线机4015010400摄影深圳蓝韵五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向无注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）X射线机在正常情况下，不产生放射性废水、废气和固体废弃物。所以主要污染物为X射线外照射。事故工况的污染途径仍然为X射线外照射。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 污染防治措施：1、 建立辐射防护管理机构，并落实责任，防止辐射源被盗丢失。2、 制定放射源的使用程序及管理制度，使放射源的日常使用和平时管理得到很好的监督，避免因使用不当和管理不善造成环境辐射污染。3、 在放射源容器附件安放明显安全性警告标识，非工作人员不得靠近。4、 制定放射性事故应急措施，及时发现和处理放射源事故。七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日
