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1、不同化疗方案对III期食管鳞癌同步放化疗疗效的影响,四川省肿瘤医院放疗科李涛 郎锦义 刘丽 等,绝大多数食管癌患者就诊时已经是中晚期，单纯放射治疗的5年生存率仅为10%-15%，治疗失败的主要原因为局部病灶未控或局部复发和远处转移。,目前在北美和日本同期放化疗是食管癌非手术治疗的标准方案但是不同研究中心开展的食管癌同步放化疗研究中选用的化疗方案并不相同，也缺乏对同步放化疗中不同化疗方案的临床研究,我院2005年1月至2006年10月采用同步放化疗的临床III期胸段的食管鳞癌患者147例，其中常用的化疗方案为PF、TP、DP、NP的患者共135例，对这些临床资料进行回顾性分析，分析不同化疗方案的
2、疗效及毒副反应,方 法,病例选择条件：初治患者；KPS评分70分；血常规、肝肾功能、骨髓功能及心电图正常；经细胞学或病理学证实为食管鳞癌的患者；经胃镜证实为距门齿18-40厘米的胸段食管癌；无远处转移；UICC食管癌国际TNM分期标准：T3N1M0、T4N0M0和T4N1M0的III期食管癌患者；治疗中无穿孔及出血；无二原发肿瘤同一化疗方案治疗患者10例,患者资料,有效病例共135例其中男性114例，女性21例；年龄分布为42-75岁，中位年龄为58.5岁。TNM分期T3N1M0的55例，T4N0M0的45例,T4N1M0的35例。病理类型均为鳞癌。,治疗方法,化疗方案：PF方案组：接受PF方
3、案化疗者63例5-氟尿嘧啶500mg/m2,d1-3顺铂20mg/m2,d1-321-28天为一个周期,TP方案组：接受TP方案化疗者21例紫杉醇40mg/m2,d1、d8顺铂20mg/m2,d1-321-28天为一个周期,DP方案组：接受DP方案化疗者26例多西他赛80-100mg/m2,d1顺铂20mg/m2,d1-321-28天为一个周期,NP方案组：接受NP方案化疗者25例诺维本30mg/m2,d1、d8顺铂20mg/m2,d1-321-28天为一个周期,放疗方法：放射治疗均采用三维适形放射治疗 患者取仰卧位，体膜固定下行CT扫描，应用MASTERPLAN系统进行图像数字化传输、三维重
4、建及靶区勾画。,固定和照射体位,靶区定义,GTV：综合CT、钡餐及胃镜检查后的可见肿瘤体积GTVnd：肿大淋巴结，直径1cmCTV1:GTV上、下各1-1.5cmCTV2：食管旁、2 区、4 区、5 区、7 区的淋巴引流区，并且在病变上(在 GTV 上方向)外放 3cm，下 5cm；PTV：在 CTV 基础上各外放 0.5-1cm,靶区勾画,照射总剂量：GTV:DT=66-70Gy/30-37f/6-8w,2.0-2.2Gy/f,每天一次，每周5次 GTVnd:DT=60-66Gy/30-37f/6-8w,1.9-2.1Gy/f,每天一次，每周5次 CTV1:DT=56-60Gy/30-37f
5、/6-7w,1.8-2.1Gy/f,每天一次，每周5次 CTV2:DT=46-50Gy/25-27f/5-5.5w,1.8-2.0Gy/f,每天一次，每周5次 利用设野方向观视图（BEV）进行照射野设计，MLC调强，一般采用3-5个适形共面设野，8MV-X射线照射 根据靶区剂量、适形度、剂量体积直方图（DVH）对治疗计划进行评估和优化，以95%等剂量曲线包绕PTV,等剂量曲线图,DVH,验证片,验证片,放化疗同步进行，化疗在放疗前一开始，共完成2-3周期，放疗完成后不进行辅助化疗。,观察指标：治疗期间每周复查血常规，化疗后监测肝肾功，照射50Gy时复查钡餐 疗效和毒副反应评价：采用总生存率(O
6、S)作为疗效评价指标。毒副反应按照CTCAE3.0标准进行评价,统计学方法,采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，差异比较采用Log-rank检验。多因素生存分析采用Cox多因素回归分析模型，组间毒副反应比较采用X2检验。显著性水平=0.05,结果,随访至2009年10月。全组共有80例患者死亡，生存患者的随访时间为3.0-58个月全组患者的中位生存时间为27.2个月，1、2、3年总生存率分别为84%、62%、41%毒副反应：全组患者常见的毒副反应为放射性食管炎放射性肺炎血液学毒性但多为1-3级，4级较少,不同化疗方案的分组比较,一般情况比较
7、：4种类化疗方案的患者基本情况和治疗情况相似，P0.05,不同方案患者的临床特征比较,疗效比较和生存分析,方案：PF、TP、DP、NP中位生存（月）：34、25.2、26、25.5无统计学意义（P=0.071）。非PF方案组（TP+DP+NP）：25.5个月PF方案组：34个月有统计学意义（P0.05）。Cox多因素分析结果显示，化疗方案（PF方案和非PF方案）和N分期对患者的总生存期有显著影响（均P0.05）,影响患者生存的Cox多因素分析,毒副反应比较,PF方案组急性放射性肺炎（2-4级）的发生率（9.7%）明显低于非PF方案组（25.8%），差异有统计学意义（P=0.018）但两组间血液
8、学毒性（3-4级）的发生率分别为12.9%、25.8%放射性食管炎（2-4级）的发生率为24.2%、36.4%，差异均无统计学意义（P=0.135；P=0.067）,PF方案组与非PF方案组毒副反应的比较,讨 论,多学科综合治疗是目前食管癌治疗的首选方案，放疗作为一种局部治疗手段，无法控制远处转移，单纯化疗缓解期短，且局部浓度低，对肿瘤局部控制效果差。放化综合治疗不仅可以对肿瘤原发灶起到良好的局部控制作用，同时使得遍布全身的早期隐匿病灶得到控制，达到既降低局部复发率又减少远处转移，提高了近期疗效和远期生存率。,目前临床使用的同步放化疗方案中比较常见的就是PF、TP、DP和NP。我们对接受四种不
9、同方案治疗的患者的生存期进行了比较，结果显示差异没有统计学意义（P=0.071）。,顺铂和5-氟尿嘧啶有明显的放射增敏作用，两者联合被认为是食管癌的标准化疗方案*。我们观察到接受PF方案化疗的患者对治疗的耐受性较好，且三个非PF化疗组的样本量均较少，因此将TP、DP和NP合并为非PF组，与PF组进行比较，结果显示两组患者的总生存期有差异（P0.05）。全组患者常见的毒副反应为放射性食管炎、放射性肺炎和血液学毒性，但多为1-3级，4级较少。这与文献报道相符。但是PF组与非PF组急性放射性肺炎的发生率有差异（P=0.018）。这也可能是PF组与非PF组疗效有差异的主要原因。*Shah MA,Sch
10、nartz GK.Treatment of metastatic esophagus and gastric cancerJ.Semi Oncol,2004,4:574-587.,目前对III期食管癌同步放化疗的研究主要集中在放疗技术对疗效的影响以及不同化疗方案的选择上。本研究的所有病例均采用三维适形放射治疗，在一定程度上减少了放射性的肺损伤，不同的化疗方案也在一定程度上体现出了不同的疗效和副反应，因此我们认为不同的照射方法和化疗方案的选择有可能会影响III期食管癌同步放化疗的疗效。但是由于样本量有限，观察时间较短，且为回顾性资料，PF方案是否是最佳的同步化疗方案以及调强放射治疗是否更具有优势还有待更进一步的随机对照研究来证实。,谢谢,
