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1、概述,血府逐瘀汤是体现活血化瘀的一个比较典型的代表方，也叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主，兼有气滞。选自医林改错，作者王清任。,主证分析胸中血府血瘀，气机郁滞证。,主证分析,对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西医结合前期（晚清），西医传入中国，特别是解剖学，开始寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么器官？那就要从西医传入的解剖学去找答案。王清任也找血府在哪个位置？他由此创造了自己的很多，在当,主证分析,时认为中医改革的一些理论。但由于他的理论大家并不接受，所以说他医林改错越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。为了寻找这个血府，为了寻找解
2、剖上一些和中医符合的概念，他去了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，经常到人死后埋的乱坟岗，,主证分析,甚至于刑场上。在封建时代，这些做法还是要偷偷摸摸的。他看到死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内出现积血，位于横膈肌下面的凹陷处，攅了一个血块，很多死亡的人都有这个特点，特别是外伤，他认为血府在膈膜低处。在膈膜低处有一块积血，这个血就是血府的瘀血,主证分析,所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血。王清任把横膈膜称为血府，他认为“人胸下膈膜一片低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。由于王清任对脏腑的认识来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中
3、瘀积有大量的积血，王清,主证分析,任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇,主证分析,集的地方，百脉从肺中获取氧分，并携带这些氧分周流全身，给全身提供营养支持。从这个意义上说，胸腔实际上具有“血府”的意义和作用，而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效，所以，现仍旧沿用王清任“血府”这个名词，把它作为整个胸腔的一个概念。,主证分析,当然这个方形成以后，人们现在给它扩大了治疗范围。
4、可以说一身的上下瘀血，均可以以它为基础加减治疗。这是为什么叫胸中血府血瘀。由于他当时的解剖学的实践，对各个脏腑，也画出了脏腑图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西结合的先驱之一。,主证分析,血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主 要在胸部，兼有肝郁气滞。肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可以引起气滞，这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析，现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸,主证分析,痛。清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它的主治非常多，在书里，用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广，按分类，有五个大方面。
5、1.头痛、胸痛用的比较多，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛。,主证分析,他原书采取的排除法。无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀。这类瘀血的胸痛、头痛，原文说用后百发百中。当然说得太过，他到处行医，无固定诊所。很多语言当中带有一些江湖特点。(百发百中，屡验屡效),从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。,主证分析,这类痛有瘀血特点，刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨证。,主证分析,2.情志症状肝气郁滞：急躁易怒，烦燥，是血府逐瘀汤的第二个治疗特性，精神情志方面可以是由于肝气郁结化热，或者瘀热扰心。肝气郁结可以是母病及子（
6、木火），气郁化火扰心，而造成的热像，表现为急躁易怒，烦燥。通过化瘀的方法，能够行气活血，恢复肝气并得以疏,主证分析,泄。气机舒畅了，不郁而化火。,主证分析,3.心悸、心慌：瘀血阻滞以后，引起心胸的一些异常感觉。比如心悸、心慌，原书中的主治没有心悸、心慌。而是心“忙”。心的工作很忙，这“忙”字概括了心悸。将心悸、心慌形容成心忙。这也是他创造的名词。后人没有用过这个词。,主证分析,4.瘀血(郁而)发热，表现是“晚发一阵热”。热在阴分，血为阴分，瘀血化热。晚发一阵热，入暮潮热。瘀血而引发失眠。瘀血阻滞新血不生，心体失养为心悸，心神失养为失眠。瘀血化热，可以造成热扰心神，而出现失眠。,主证分析,5.描
7、述从舌像、脉像来把握，表现为舌 质暗红，脉涩。瘀血阻滞，归纳有五种，1.头痛、胸痛：刺痛，痛有定处 2.胸中异常感觉：心悸 3.瘀血化热：失眠 4.神志症状：急躁,主证分析,5.舌像脉像：舌质暗红，脉涩。针对这种情况，要活血化瘀、行气止痛。即活血化瘀，行气开胸止痛,血瘀证的临床诊断标准,1、脉涩 2、舌质紫暗 3、月经异常 4、肌肤甲错 5、皮肤血管异常或色素沉着 6、内脏、肢体、表皮有固定性疼痛 7、内脏、肢体、表皮有固定性肿块,功用,活血化瘀、行气止痛血府逐瘀汤：当归 生地各9克 桃仁12克 红花9克 枳壳 赤芍各6克 柴胡3克 甘草3克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝10克,方解,方解
8、,整个方剂体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个常用的活血化瘀复合方剂。是以活血化瘀为基础的桃红四物汤（当归15克、白芍10克、熟地黄15克、川芎8克、桃仁9克、红花6克组成）。加上行气疏肝理脾的四逆散（甘草、枳实、芍药、柴胡）两个方剂再加桔梗、牛膝而成。,桃仁、红花,方解,活血化瘀方中，川芎、赤芍、桃仁、红花，这四味药，是公认的活血化瘀药，在本方中也是君臣药。两组佐药，一组是当归、生地。可以养血，主要是考虑到瘀血阻滞生肌。瘀血阻滞，新血不生。当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足。生,川芎、赤芍,方解,地又能够清除瘀血所化之热，起清热作用。如果瘀热重，可以加凉血药。或者加重生地用量。所以在活血的
9、同时，要考虑养血，又要考虑到清血热，晚发一阵热。,当归、生地,方解,在佐药方面还运用了一组气药。比如桔梗，既是佐药，又是使药。作为佐药来讲，开宣肺气，开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘、腹气机不畅，有降气作用。枳壳、桔梗结合，一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化。气行则瘀血有助于解除，气行则血行。,桔梗、枳壳,方解,柴胡也是佐药，一方面可以疏理肝气，也可以用于由于肝气郁滞，导致情志方面变化。而且柴胡和枳实相配，有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用，对调节胸胁的疼痛，是四逆散的调气功能的体现，仅仅用枳壳代替枳实，是针对脘腹胁肋气滞作痛而改。方中还有甘草、芍药。,柴胡、甘草,方解,只不过用赤芍。基
10、本上是个四逆散基本构架。,牛膝,方解,这一组柴胡、桔梗、枳壳，体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气药。前面提到一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛需要活血化瘀，通过化瘀，达到止痛作用。,方解,甘草是使药。它能够养胃气，安定中气。而且甘草配合芍药还能够止痛，可以治疗胸痛。,方解,总之，整个方剂体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个活血化瘀复合方。基本构思，是以活血化瘀的桃红四物汤为基础，加上行气疏肝理脾的四逆散，加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，和引瘀血下行的牛膝而成。既桃红四物和四逆结合，加桔梗、牛膝。桔梗运用,方解,之后，可以使得药力缓留于胸中，向
11、上。牛膝引血下行，既是使药，又分别兼臣药、佐药作用，甘草兼作佐使药。,临床应用-辨证要点,胸痛、头痛，痛有定处。舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,临床应用-随证加减,瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪朮；气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母 草、泽兰；胁下有痞块，加丹参、郁金、庶虫、水蛭,带状疱疹,辩证施治1.肝胆火盛证：龙胆泻肝汤加减：急性期2.脾经湿盛证：平素体弱者或小儿3.气滞血瘀证：血府逐瘀汤加减,雷诺病,辩证施治：1.寒凝血瘀型：本证以外寒侵袭为主，有明显的受寒史或久处寒冷之地史，主要症状为双手指 发凉怕冷，时而苍白，潮红，遇冷后加重呈紫红或青紫色
12、，得温后缓解，伴有手指麻木，手指僵硬，时有疼痛，舌质淡或暗，苔白，脉沉、细、涩。冬季易,雷诺病,发作，进入夏季明显缓解。常选用当归四逆汤加味治疗2.气滞血瘀型：本证患者主要临床表现为素日手指肤色无明显异常，但常由于生气或忧思不悦后出现肤色变白，继而青紫，最后潮红缓解。不发时以指端发凉为主，往往伴有两肋胀满不舒，太息。女子可见,雷诺病,月经失调，痛经。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦或紧。治宜理气活血通络，常选用血府逐瘀汤加减治疗。3.阳虚血瘀型：本证临床主要表现为双手指发凉，麻木、疼痛，肤色苍白或紫红，指体呈削竹状，手指变细，皮肤干燥伴有全身畏寒怕冷，神疲倦怠，或大便溏泻，或,雷诺病,有五更泄，腰
13、膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细涩。本证患者病程较长，对寒冷特别敏感，常选用四逆汤加味治疗,黄褐斑,辩证施治：1.肝郁气滞证：情志不畅，烦躁易怒，情绪不稳，多疑善虑或精神抑郁;月经周期紊乱，颜色暗红，经量减少，伴有血块;气滞不通，胸闷腹胀，有时头痛或小腹痛;口苦咽干，不思饮食，嗳气吞酸等。-柴胡舒肝散,黄褐斑,2.脾虚不化证：消化机能减退，食欲不振，食后腹胀，便溏腹泻;舌色淡白，舌体胖大、边有齿痕，脉弱或缓;月经不调，经期延长，甚至崩漏，血色淡红，血瘀严重则血色暗兼有血块;健忘嗜睡，神疲身重，气短懒言，四肢乏力、怕冷畏寒等。-参苓白术散,黄褐斑,3.肾阴不足证：两侧腰痛，尤以经期时明显，常伴有月经不调;失眠多梦，并伴有头晕耳鸣;口干嗜饮，尿少色黄，便干便秘，喜冷怕热，头发枯黄、脱发或断发;舌体瘦小，舌红苔少或无苔;脉细数。-六味地黄丸,黄褐斑,4.血瘀证：面部褐斑，伴月经色暗，有血块，或痛经，舌暗红有瘀斑，脉涩-血府逐瘀汤,治疗,此外，本方还可治疗过敏性紫癜、寻常型银屑病、慢性荨麻疹、神经性皮炎等,谢谢,
