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1、颞下颌关节疾病,四川大学华西口腔医学院口腔颌面外科学教研室梁新华 教授,颞下颌关节病-Temporomandibular diseases 颞下颌关节紊乱病-Temporomandibular disorders,TMDTemporomandibular disorders,TMD颞下颌关节本身+咀嚼肌群紊乱Temporomandibular joint disorders,TMD颞下颌关节本身紊乱,颞下颌关节病的分类,分两类：一类是颞下颌关节疾病的分类另一类是颞下颌关节紊乱病的分类多数学者基本上分为：颞下颌关节本身疾病和咀嚼肌类疾病至今尚无统一的国际分类标准,颞下颌关节病的分类,颞下颌关节本
2、身的疾病骨：髁状突，关节窝：骨关节病关节盘：移位，穿孔，破裂关节囊：炎，扩张滑膜：炎、咀嚼肌疾病：痉挛、肌筋膜痛、炎疼痛精神心理状态双轴诊断（Dual axis）,DworkinDual Axis 双轴诊断标准,轴：包括肌病类，关节盘移位类和关节痛、关节炎、关节病类，主要对病人的躯体疾病分类。轴：主要对病人的疼痛及精神心理状态进行评估，反映与疼痛相关的功能丧失和心理状态，包括对疼痛强度及功能丧失分级(0-级),抑郁以及生活单调分级（正常，中度和重度），下颌功能运动受限等,国内颞下颌关节紊乱病分类,1973,1983张震康、曾祥辉三类：颞下颌关节肌功能紊乱类、结构紊乱类、器质性破坏类1997马绪
3、臣、张震康四类：咀嚼肌紊乱类、关节结构紊乱类、关节炎症性疾病、骨关节病2005马绪臣、张震康双轴诊断,颞下颌关节疾病（重点讲解内容）,颞下颌关节紊乱病 Temporomandibular disorders,TMD颞下颌关节脱位 Dislocation of condyle颞下颌关节强直 Ankylosis of temporomandibular joint其他：颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤、骨折、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS,Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome),第一节、颞下颌关节紊乱病 Temporomandibul
4、ar disorders,TMD,定义病因临床表现临床分类诊断鉴别诊断治疗原则,【定义】,一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称三大症状：颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍、关节弹响、破碎音及杂音又不是三大症状原因清楚的一类疾病颞下颌关节和咀嚼肌群可单独或同时累及一般都有自限性(self-limited)过去颞下颌关节紊乱综合征更名为颞下颌关节紊乱病,【病因】,病因学说很多，但发病机制目前尚未完全阐明多数学者认为：在自身颞下颌关节解剖结构（关节解剖）和组织学（免疫）基础上，外界多种因素（牙合、关节负荷重、精神、其他因素）相互作用下诱发发生的,【病因
5、】,心理社会因素精神紧张、精神压力、疲劳、情绪焦急、易怒、容易激动、失眠等症状牙合因素 牙合关系紊乱（牙合干扰、早接触、严重锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失、过度磨耗致垂直距离过低）智齿错位萌出不良义齿修复、不恰当正畸及正颌手术免疫因素关节软骨具有抗原性，由于基质包裹软骨为封闭抗原，外伤或疾病等使封闭抗原暴露，致自身免疫（IgG,TNF,IL-1,6),【病因】,关节负荷过重适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建是必需的；而过度的负重可造成关节的退行性改变甚至关节器官的破坏常见的情况有：创伤牙合致关节内持续微小损伤；单侧咀嚼；夜磨牙和白天紧咬牙；两侧关节不平衡（一侧关节手术、一侧髁突骨折
6、、两侧下颌发育不对称）；吃硬食物、磕瓜子、嚼口香糖,【病因】,关节解剖因素关节结节变低、关节窝变浅、前后径变长，髁突变小。使关节运动更灵活复杂。但相应肌肉韧带明显变弱，易脱位、损伤关节过度活动、过度张口（如口腔科长时间张口治疗）；口外拔牙增隙及劈冠其他因素不良姿势（手支下颌、驼背伏案），寒冷刺激。致头颈部肌链的肌张力不平衡,【临床表现】,三大症状：下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音发展有三个阶段：功能紊乱阶段、结构紊乱阶段、关节器质破坏阶段发展的特点：病程长、反复发作、有自限性、不发生关节强直,三大症状,下颌运动异常开口度异常（过大、过小）；开口型异常（偏斜、歪曲）；张闭口运动中关节绞锁正常成人张
7、口度平均3.7cm，张口型不偏斜两侧翼外肌亢进开口度过大慢性滑膜炎、翼外肌痉挛开口度过小一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位开口型偏向患侧关节盘脱出、破碎关节绞锁,疼痛开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛一般无自发痛；有的肌及肌筋膜疼痛可有扳机点；慢性迁延患者常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌易疲劳、面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常弹响和杂音弹响音：可复性关节盘前移位破碎音：关节盘穿孔、破碎或移位摩擦音：骨关节病骨面粗糙,其他症状,如头痛、各种耳症，各种眼症以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等,【临床分类】,咀嚼肌紊乱疾病类关节结构紊乱疾病类炎性疾病类骨关节病类,【咀嚼肌紊乱疾病类】,翼
8、外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛,【翼外肌功能亢进】hypermyofuctioning of lateral pterygoid muscle,主要症状：弹响和开口过大呈半脱位下颌运动异常：开口过大呈半脱位；单侧弹响，开口型在开口末偏向健侧，双侧弹响，不偏斜或偏弱侧疼痛：无弹响和杂音：弹响发生在开口末期，侧方和前伸运动无弹响治疗：调整翼外肌功能（封闭）,【翼外肌痉挛】spasm of lateral pterygoid muscle,主要症状：疼痛和张口受限下颌运动异常：张口中度受限,被动张口可大于正常张口度，开口时偏向患侧疼痛：关节区深部疼痛，不能触及，无自发痛，有压痛（上颌结节
9、后上方）弹响和杂音：无治疗：解除肌痉挛，消除或减小诱发因素（理疗、封闭、热敷、按摩）,【咀嚼肌群痉挛 masticatory muscles spasm】主要是闭口肌群 主要症状：严重开口受限，疼痛不明显.无弹响【肌筋膜痛 Myofascial pain】又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征Myofascial pain dysfunction syndrome,MPD主要症状：部位明确的局限性持久性钝痛，有压痛点.有板机点开口轻度受限，,【关节结构紊乱疾病类】,又称关节内紊乱或内错乱症（internal derangement,ID），为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突的异
10、常改变主要特征：开口运动各期弹响和破碎音类型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位和关节囊扩张伴关节盘附着松弛,【可复性关节盘前移位】anterior disc displacement with reduction,主要症状为开口初期的弹响机制：髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘，向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，恢复正常的髁突关节盘的结构关系开口型异常：弹响发生前偏向患侧，发生后又回到中线X线平片：关节后间隙变窄，前间隙变宽造影：证实为可复性关节盘前移位,【可复性关节盘前移位的治疗原则】,对无功能障碍的关节弹响，医学教育、采取关节保护措施伴有关节滑膜炎或肌筋膜痛症状，积极对症治疗一般
11、不主张任何外科手术,【不可复性关节盘前移位】anterior disc displacement without reduction,有典型的关节弹响史，继之有间断性关节绞锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛类似于翼外肌痉挛，但被动开口度不能增大X线平片：关节前间隙增宽造影：证实为不可复性关节盘前移位,【不可复性关节盘前移位的治疗原则】,疼痛但无开口受限者，对症治疗开口受限较短者，关节腔内注射（局麻药、透明质酸钠）疼痛和功能活动严重受限者，关节镜外科和开放外科手术治疗,【关节囊扩张伴关节盘附着松弛】capsule enlargement and disc attachm
12、ent laxity,可以由翼外肌功能亢进发展所致；也可由开口运动过度或急性前脱位，关节韧带撕裂未经适当治疗而使关节囊及关节盘诸附着松弛主要症状：与翼外肌功能亢进相似；均有半脱位，甚至有时复发性脱位；常伴有慢性关节滑膜炎造影：证实治疗：硬化剂,【炎性疾病】,不是由细菌引起的感染性疾病而是由过度开口或外伤；牙合因素引起的滑膜或关节囊的急、慢性炎症主要症状：关节运动时发生关节局部疼痛，类似翼外肌痉挛，不同点：压痛点位于髁突后方有时关节腔内积液关节区轻度肿胀、同侧后牙不能紧密咬合,【骨关节病类 osteoarthrosis】,关节骨、软骨和关节盘的器质性改变关节运动时有连续的磨擦音或多声的破碎音，可
13、同时有以上疾病症状X线、造影和关节镜：骨质吸收、破坏、硬化和囊性变，骨刺，关节盘穿孔移位类型：关节盘穿孔、破裂;髁突关节骨质退行性变；关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变,【关节盘穿孔、破裂 disc perforation】,常由关节盘移位发展而来最常见关节盘双板区主要症状：开闭口、前升、侧方运动的任何阶段有多声破碎音；开口型歪曲；关节区疼痛。常伴有关节滑膜炎症状,【髁突关节骨质退行性变】,可由关节结构紊乱病发展而来，也可单独发生主要症状：开闭口运动时有连续的摩擦音、有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音。如伴随其他各型则兼有相应临床症状X线：骨质破坏、硬化、囊性变，骨质增生、骨赘、骨刺等,【诊断】,
14、病史；辅助诊断：X线平片（薛氏位和髁突经咽侧位）关节造影关节镜检查 4 CT 5 MRI,【鉴别诊断】,肿瘤：开口困难，伴有脑神经症状，应考虑：髁突良恶性肿瘤；颞下窝肿瘤；翼腭窝肿瘤；上颌窦后壁癌；腮腺恶性肿瘤；鼻咽癌颞下颌关节炎：急性化脓性（红肿，压痛和上下牙不能对牙合）；类风湿性（伴有全身游走性，多法性关节炎）耳源性疾病：放射到关节区疼痛，影响开口和咀嚼，进行耳科检查鉴别,【鉴别诊断】,颈椎病：疼痛与开口咀嚼无关，而与颈部活动和姿势有关；X线鉴别茎突过长症：吞咽时咽部疼痛和感觉异常；X线鉴别癔病性牙关紧闭(hysterical trismus)：女性多发，有癔病史，发病前有精神因素破伤风牙
15、关紧闭(tetanic trismus)：外伤史，咀嚼肌痉挛，开口受限，牙关紧闭，“苦笑”面容，面肌抽搐,【治疗原则】,以保守治疗为主，遵循一个合理合乎逻辑的治疗程序对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状况，包括积极的心理治疗进行医学知识教育，增强患者自我保护、自我治疗的能力遵循一个合理合乎逻辑的治疗程序。局部治疗程序应先用可逆性保守治疗（服药、理疗、封闭和牙合垫）；不可逆性保守治疗（调牙合，正畸矫治）；关节镜外科和各种手术,第二节、颞下颌关节脱位,定义：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者分类按部位分:单
16、侧脱位和双侧脱位 按性质分为：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位髁突脱出的方向:前、后、上和侧方,【急性前脱位】,病因：解剖因素；外力作用（髁部外伤，开口器，全麻插管）临床表现：双侧脱位症状 下颌运动失常，不能闭口，前牙开牙合；下颌前伸，两颊变平；耳屏前方有凹陷，颧弓下可触及脱位的髁突；X线见髁突位于关节结节前上方单侧脱位症状患侧出现上述症状；下颌中线偏向健侧，健侧后牙反牙合与髁突颈骨折鉴别：下颌中线偏向患侧（单侧），前牙开牙合无前伸（双侧）；髁突颈部有明显的压痛，血肿；X线治疗：及时复位，限制下颌运动（20天、1cm）,颞下颌关节前脱位反复发作病因：关节韧带、附着、关节囊松脱1.急性前脱位复位
17、后未制动或时间不够2.长期翼外肌功能亢进 3.老年人临床表现：大张口时（打哈欠、进食、大哭等）习惯性脱位治疗：注射硬化剂或手术治疗（关节结节增高、凿平术；关节囊紧缩术,【复发性脱位】,急性关节前脱位或复发性脱位数周未复位病因：关节后部纤维组织增生临床症状同前脱位，不同点为下颌可作一定程度的开闭口运动治疗：以手术复位为主1.全麻下给肌松剂后，先手法复位，失败再行手术复位2.手术复位3.髁突切除,【陈旧性脱位】,第三节、颞下颌关节强直,定义病因临床表现和诊断关节内外强直鉴别诊断治疗,【定义】,因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。分为关节内强直和关节外强直由于一侧或两侧关节内发生病变，最后
18、导致关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直（简称关节强直）（真性关节强直）关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织病变，导致颌间瘢痕挛缩，称为关节外强直（颌间挛缩）（假性关节强直）,【病因】,关节内强直：多发生在15岁前关节损伤(颏部外伤、产钳伤关节);炎症(化脓性中耳炎);类风湿性关节炎关节外强直损伤（开放性骨折、火器伤）；手术后瘢痕挛缩；放疗后；坏疽性口炎（走马疳）,【临床表现和诊断】,关节内强直开口困难：进行性开口困难或完全不能开口，病史较长面下部发育障碍畸形（发生于儿童）：面容两侧不对称，颏部偏向患侧；患侧下颌短小，面部丰满；健侧面部反而偏平狭长；双侧形成小颌畸形牙合关系错乱：下颌磨牙倾舌
19、侧，下前牙倾唇侧呈扇形髁突活动减弱或消失X线检查,【临床表现和诊断】,关节外强直开口困难面下部发育障碍畸形以及牙合关系错乱：较轻（下颌生长发育中心未侵犯）口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形髁突活动减弱或消失X线检查,【关节内外强直鉴别诊断】,右侧颞下颌关节内强直,【治疗】,关节内强直外科手术治疗：髁突切除术（纤维性强直）及颞下颌关节成形术（骨性强直）关节外强直外科手术治疗：切除瘢痕，凿开颌间粘连，皮瓣修复混合性强直,颞下颌关节成形术(arthroplasty of TMJ)手术原则,截开部位骨断面的处理保持截开的间隙双侧关节内强直的处理手术年龄问题关节内强直伴小颌畸形的处理新的一些原则和观点,截开
20、骨的部位：,在髁突颈部截开形成假关节：适用于骨粘连范围小且局限于髁突下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开：适用于骨粘连范围较大，下颌切迹变的狭小或消失下颌支下颌孔以下部位截骨：适用于骨粘连范围极为广泛,骨断面的处理,点与面的结合有利于下颌运动减少再次骨性愈合的机会,保持截开的间隙,0.51cm之间，间隙内插入各种组织和生物材料消除死腔，减少肉芽组织形成，分离两骨断面，有预防复发作用维持去骨后间隙的距离，恢复原来下颌运动的支点，避免开颌形成，并重建颞下颌关节功能,双侧关节内强直的处理,最好一次手术，两次不超过2周双侧关节内强直手术后，发生开颌的机会很多.(处理：磨牙区橡皮垫，颅颌弹力绷带，维持咬合
21、关系；插补物或关节重建保持下颌支高度）,手术年龄问题,多主张早期手术，尤其伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）：以便尽早恢复咀嚼功能，以利于下颌和面部的发育也有主张1215y以后手术：儿童成骨旺盛，术后难坚持开口训练，易复发。一旦复发影响下颌支发育，二次手术带来困难。,关节内强直伴小颌畸形的处理,正畸、正颌治疗,新的一些原则和观点,新的手术原则：髁突或关节盘有时尚保存，为保持术后功能，能保留的髁突或关节盘都应尽量保留有人认为：带软骨的肋骨、或跖骨、胸锁关节移植，可起到另一生长中心,【复发的因素】,术后开口训练：术后710天开始练习，至少6月切骨：一般认为0.51cm(至少1cm)手术年龄：儿童复发高,但多数主张早期手术骨膜：尽可能切除内侧骨膜插补物：如颞肌筋膜瓣、肋骨肋软骨等病因:外伤低于感染关节强直程度和手术操作方法,Thank You,
