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1、ADA关于2型糖尿病胰岛素治疗的建议,ADA/EASD关于启动和调整胰岛素治疗的原则,启动和调整胰岛素,继续方案;每3个月测一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量4 单位(或10%，如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标
2、范围:3.89-7.22 mmol/L(70-130 mg/dL),Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.,继续方案;每3个月测一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量4 单位(或10%，
3、如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标范围:3.89-7.22 mmol/L(70-130 mg/dL),Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.,第一步,第一步:启动胰岛素,从下面一种方式开始睡前中效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素,胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第一步:启动胰岛素,续,检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围目标范围:3.89-7.22 mmol/l(70-130mg/dl)典型的加
4、量方法是每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l(180 mg/dl)，增量可以更大(如每3天4 单位),Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果出现低血糖，或如果空腹血糖 3.89 mmol/l(70mg/dl)睡前剂量减少4 单位，或如果剂量60单位，减少10%,第一步:启动胰岛素,续,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c7%.继续方案，并每3个月检测一次HbA1c如果HbA1c 7%.进入第二步,2-3个月后,Nathan DM et
5、al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,继续方案;每3个月测一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量4 单位(或10%，如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标范围:3.89-7.22 mm
6、ol/L(70-130 mg/dL),Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.,第二步,第二步:强化胰岛素,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c7%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次注射:如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,作出调整,通常可以从 4 单位开始，每3天调整 2 单位，直到血糖在范围
7、内,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c 7%.继续方案，并每3个月检测HbA1c如果HbA1c 7%.进入第三步,2-3个月后,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,继续方案;每3个月测一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平
8、，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量4 单位(或10%，如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标范围:3.89-7.22 mmol/L(70-130 mg/dL),Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.,第三步,第三步:进一步强化胰岛素,复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射如果HbA1c 仍 7%检测餐后2小时水平调整餐前速效胰岛素,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):
9、1963-72.,预混胰岛素,在剂量调整期间不推荐通常仅当速效及中效胰岛素的比例和其在预混胰岛素的比例相同时，方可在早餐前和/或晚餐前使用,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,关键信息,胰岛素是历史最悠久、研究得最多，也是最有效的降糖药，但会导致增重(2-4 kg)和低血糖与 NPH胰岛素相比，长效的无峰值的胰岛素类似物，如甘精胰岛素能降低低血糖的风险发表的研究还未证明，吸入胰岛素是否可以降低HbA1c 至7%.在剂量调整期间不推荐使用预混胰岛素,带走的关键信息，续,启动胰岛素时，从睡前中效胰岛素开始，或睡前或晨剂长效胰岛素2-3
10、个月后，如果FBG水平在目标范围内，但HbA1c 7%，检测午餐前、晚餐前和睡前血糖，而且，根据结果，增加第2次注射2-3个月后，如果餐前血糖超出范围，可能需要增加第3次注射；如果HbA1c 仍7%，检测餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素(最有效),加磺脲类(最便宜),加TZD(无低血糖),加TZD,强化胰岛素*,加基础胰岛素*,加磺脲类,强化胰岛素+二甲双胍+/TZD,加基础或强化胰岛素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，较好
11、的选择,ADA的治疗流程,Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,口服药失效后的治疗策略,口服药+基础胰岛素 中效胰岛素 甘精胰岛素口服药+预混胰岛素 预混人胰岛素 预混人胰岛素类似物 强化（多次）胰岛素治疗,在良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡,低血糖,血糖控制,在良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡,低血糖危险性低血糖发生率%事件数/病人年,血糖控制HbA1c(6.5%或7.0%）达标率,GSCI:Glucose Safe Control Index 血糖安全控制指数（血糖安全达标指数）,HbA1c 达标率,低血糖危
12、险性,GSCI=,：纪立农,口服药失效后的治疗策略,口服药+基础胰岛素 中效胰岛素 VS 甘精胰岛素？口服药+预混胰岛素强化（多次）胰岛素治疗,Treat To Target,2DM OADs n=756HbA1C 7.5%-10%,继续 OADs+睡前NPH(n=389),继续 OADs+睡前来得时(n=367),24周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l),Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,A1C7%58%,低血糖发生率13.9%,GSCI14.17,GSCI1/GSCI21.29,GSCI（血糖安全达标
13、指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,A1C7%57.3%,低血糖发生率17.1%,GSCI23.24,LANMET,磺脲类和/或二甲双胍（90%二者合用）HbA1C 8%n=110,36周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l),A1C7%50%,低血糖事件数4.1事件/患者年,GSCI112.2,GSCI1/GSCI22.2,A1C7%49%,低血糖事件数9.0事件/患者年,GSCI25.6,Diabetologia(2006)49:442451,来得时+二甲双胍(n=61),NPH+二甲双胍(n=49),GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性
14、,Meta-Analysis,Diabetes Care 28:950955,2005,研究,4002,3006,4001,3002,一种或多种口服药 或胰岛素HbA1C 7.5%-12%n=2304,24-28周治疗,A1C7%30.8%,夜间低血糖发生率28.4%,GSCI11.08,GSCI1/GSCI21.29,A1C7%32.1%,夜间低血糖发生率38.2%,GSCI20.84,目标:FBG 100 mg/dl(5.5 mmol/l),来得时 Qd+OADs or R,NPH Qd or Bid+OADs or R,Meta-Analysis,Diabetes Care 28:950
15、955,2005,GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,口服药失效后的治疗策略,口服药+基础胰岛素？中效胰岛素 VS 甘精胰岛素口服药+预混胰岛素？预混胰岛素 VS 甘精胰岛素？强化（多次）胰岛素治疗？,LAPTOP,2DM OADs*n=364HbA1C 7.5%-10.5%,预混人胰岛素70/30 bid(n=187),继续 OADs+每日一次来得时(n=177),24周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l),A1C7%49.4%,低血糖事件数4.07事件/患者年,GSCI112.1,GSCI1/GSCI23.07,A1C7%39%,低血糖事
16、件数9.87事件/患者年,GSCI23.95,Janka HU,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):254-9,GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,INITIATE,一种或多种口服药 HbA1C 8%n=233,28周治疗,A1C7%40%,低血糖事件数0.7事件/患者年,GSCI157.1,GSCI1/GSCI22.94,A1C7%66%,低血糖事件数3.4事件/患者年,GSCI219.4,目标:FBG/晚餐前血糖80110 mg/dl,来得时 Qd+二甲双胍TZD,BIAsp 70/30 Bid+二甲双胍TZD,Raskin P,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):260-5,GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,OADs治疗不达标加用胰岛素的起始治疗,安全达标率高,低血糖少,使用方便,顺应性好,NPHOADs 预混胰岛素+OAD,来得时 OADs,Single：一次Simple：简单Safe：安全,三个“S”,空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的先决条件,三餐后均正常餐时无需增加药物,三餐后均高+3餐时口服药或3R,仅2主餐后高+2餐时口服药或2R,仅1主餐后高+1餐时口服药 或1R,“水落石出”,胰岛素是把“双刃剑”,
