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1、脑外科瞳孔的观察,张永东,瞳孔的调节机制,光反射通路及瞳孔调节,眼睛中的虹膜呈圆盘状，中间有一个小圆孔，这就是我们所说的瞳孔,它在亮光处缩小，在暗光处散大。在虹膜中有两种细小的肌肉，一种叫瞳孔括约肌，它围绕在瞳孔的周围，宽不足1mm，它主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；另一种叫瞳孔开大肌，它在虹膜中呈放射状排列，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。这两条肌肉相互协调，彼此制约，一张一缩，以适应各种不同的环境,瞳孔大小由瞳孔括约肌和瞳孔开大肌控制，正常瞳孔的直径为25 mm，平均4mm。小于2mm 称为瞳孔缩小，大于5mm 为瞳孔散大，瞳孔缩小和散大的极限1.58mm。,调节反射:瞳孔对
2、光反射有直接光反射和间接光反射，可分为正常、迟钝和消失。当两眼注视远方物体突然改为迅速近视眼前物体时，除了两眼球会聚外瞳孔也缩小。,视觉传导路径：视网膜的视锥细胞和视杆细胞为感光细胞双极细胞神经节细胞节细胞的轴突在神经盘处集合形成视神经经视神经管入颅腔视交叉视束（在视交叉处视神经纤维作不全交叉，来自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉，来自颞侧半的纤维不交叉。视束纤维绕过大脑脚，多数纤维止于外侧膝状体）外侧膝状体细胞视辐射（经内囊后脚）枕叶距状沟上、下的皮质（视觉中枢）。,视束中有少数纤维组成四叠体的上丘臂至上丘和顶盖前区。顶盖前区发出纤维到两侧缩瞳核，再经动眼神经至睫状神经节，节后纤维至瞳孔括约肌，完
3、成瞳孔对光反射。由上丘发出纤维参加顶盖脊髓束，止于前角运动神经元，主要支配颈部等肌肉，完成视反射。,动眼神经对瞳孔的调节,交感、副交感多瞳孔的调节,副交感神经：支配瞳孔的副交感神经起源于中脑的第对颅神经的缩瞳核，又称艾-魏核。该核位于中脑导水管腹侧动眼神经核的前端，左右各一，由小型细胞集团构成，从此核发出的副交感神经纤维伴随动眼神经走行，从大脑脚底动眼神经沟内出脑，于大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行经天幕裂孔入中颅窝穿海绵窦，经眶上裂入眶，沿下斜肌神经纤维进入睫状神经节交换神经元，再经睫状短神经支配瞳孔括约肌和睫状肌，管理瞳孔的收缩和瞳孔调节作用。,交感神经支配瞳孔的交感神经起源于广泛大脑皮质
4、，当刺激额叶中央后回或颞上回时，皆可引起双侧瞳孔散大。从以上部位发出纤维经内囊到丘脑下部(漏斗的外侧，是第二级瞳孔散大中枢)，又从该部发出纤维经中脑、桥脑中线处入延脑网状结构，下行至脊髓睫状中枢，此中枢位于C8-T1的侧角细胞，从该中枢发出纤维至交感神经干，经颈下神经节颈中神经节至颈上神经节交换神经元，从此神经节发出节后纤维加入颈内动脉丛，经颈内动脉孔入颅腔，沿三叉神经眼支，经眶上裂入眶至睫状神经节，再由鼻睫神经和睫状长神经分布于瞳孔开大肌、上睑平滑肌(睑板肌)及眼眶平滑肌，使瞳孔散大。,瞳孔的正常生理反射,瞳孔光反射.瞳孔光反射光线照射入眼或光线的强度突然增强，瞳孔立即缩小;光线强度减弱或移
5、去，瞳孔又立即散大，这种瞳孔对光线强弱变化的反应称瞳孔反射，临床上又将其分为直接光反射与间接光反射。光线照射一眼，被照射眼瞳孔立即缩，称之为直接光反射，与此同时，对侧未被照射眼瞳孔小，后者被称为瞳孔间接光反射。,瞳孔集合反射 双眼注视远目标，然后立即注视眼前近距离物体时，瞳孔立即缩小，先注视眼前近目标，然后注视远处时，瞳孔立即散大，这种瞳孔随着注视目标远近而发生的变化，称为瞳孔集合反应，或称瞳孔的近反应或调节反应。瞳孔集合反射有两种:由意志支配的随意的瞳孔集合反射，如注视鼻尖时双眼集合，瞳孔收缩;反射性的，如注视一个移动的目标逐渐由远到近或由近到远时引起的瞳孔反应。,瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射
6、 瞳孔闭睑反射眼睑闭合时，瞳孔缩小;或当用手强行分开眼睑而患者企图用力闭眼时，瞳孔也呈现收缩，这种瞳孔反射称之为瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射。这种瞳孔的闭睑反射为一种单侧性反射，对侧瞳孔没有变化，当瞳孔光反射及集合反射均消失时，如果此反射存在，则证明瞳孔括约肌及光反射弧完好无损，临床上可利用这一反射判断瞳孔运动的下行通路有无损害。,瞳孔三叉神经反射 当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，称为瞳孔三叉神经反射。这种反射是双侧性的，不仅受刺激的瞳孔发生收缩，而且对侧未受刺激的瞳孔也同时发生收缩。,.瞳孔的前庭性反射 内耳前庭器官受到刺激时出现瞳孔变化，如用冷水、热水刺激内耳迷路，或用旋转方法刺
7、激迷路，可引起瞳孔先轻度缩小，继之散大的反应，称之为瞳孔前庭反射。,耳蜗瞳孔反射强烈的声音刺激时，瞳孔可以散大，这种反射是双侧性的，但受刺激侧瞳孔的反应往往更明显，这种由耳蜗神经受刺激而发生的瞳孔反应，称之为蜗瞳孔反射,.迷走神经紧张性瞳孔反射，或称呼吸性瞳孔反射迷走神经紧张性瞳孔反射深吸气时瞳孔也扩大，深呼气时瞳孔缩小，这种反射是侧性的，与迷走神经兴奋有关.,外展瞳孔反射双眼向两侧方转动时，外展眼的瞳孔较内转眼的瞳孔稍大，尤其是在坚持向侧方注射约儿秒钟后，瞳孔扩大更为明显，这种外展瞳孔反射，又称为Toumay瞳孔反应。,瞳孔意识及感觉性反应当刺激眼外身体任何部位，以及兴奋、恐惧、激动等情绪改
8、变时，均可引起瞳孔扩大，这种瞳孔反应称为瞳孔的意识及感觉性反应。,异常瞳孔,一 先天性瞳孔异常先天性虹膜残留、缺损、无虹膜先天性小瞳孔、大瞳孔先天性瞳孔残膜、异位、异形,一 后天性瞳孔异常1 虹膜炎症2 青光眼的瞳孔改变3 外伤性瞳孔散大、薨膜根部离断4 虹膜手术、白内障、青光眼手术,神经系统疾病性瞳孔异常,1.传入性瞳孔障碍是因反射弧感觉支异常所致,表现为光照射患眼时双侧瞳孔收缩迟钝或消失。双瞳孔的传入通路病变程度一致,则可表现为双瞳孔光反射迟钝但集合反射正常,称为光-近分离,可见于任何双侧视网膜或视神经的严重病变,亦可见于顶盖前区的瞳孔运动神经纤维受损的中脑背侧综合征。绝对传入性瞳孔障碍眼
9、(盲眼),光照射患眼时瞳孔反应完全消失。相对传入性瞳孔障碍,亦称Marcus-Gunn瞳孔,可通过交替光照试验检查。,MarcUs Gunn瞳孔 指当光线在未受伤和受伤的眼睛之间晃动时，瞳孔反常扩大。通常，当光线在正常眼和受伤眼之间前后晃动时，会造成两只眼的瞳孔缩小。当视神经受损时，瞳孔反常扩大而不是收缩，这个现象意味着视神经部分受损。视神经损害最先表现在瞳孔对光反应速度上的改变。,2.传出性瞳孔障碍是由瞳孔反射弧运动支异常所致,表现为光照射任何一眼和集合反射时瞳孔的收缩迟钝或消失。副交感神经病变；动眼神经病变；交感神经病变；强直性瞳孔；交感神经麻痹所致瞳孔改变；,强直性瞳孔、精神性瞳孔强直
10、该征50%见于女性，发病年龄2040岁，单侧多见（80%）。患眼瞳孔散大，直、间接瞳孔对光反射完全消失或近乎完全消失，在暗室1530 min后，瞳孔可缓慢的更散大一些，再用强光照射时，瞳孔有极缓慢的缩小，集合反应消失。调节作用损害不重，也有一些患者同时伴有调节障碍。,病变部位可能在：(1)睫状神经节以及睫状神经，或其附近的病变，(2)上颈髓部病变；(3)动眼神经核病变。,瞳孔异常分析,（一）瞳孔扩大（5.5mm）1.单侧性 麻痹性-动眼神经麻痹所致 痉挛性-交感神经受刺激引起2.双侧性 生理性-深吸气、阴暗处、情绪紧张、激动时、思虑 眼病-近视眼、青光眼 神经系统疾病-颅内血肿、颅脑外伤、四叠
11、体区病变、中脑病变、昏迷、视神经脊髓炎、癫痫发作、大脑炎、煤气中毒、感染中毒性脑病 药物性-阿托品类：阿托品、后马、优卡、托品酰胺等；肾上腺素类：、苯肾（新福林）、麻黄素；交感神经末梢递质（）阻断剂：可卡因 精神性-剧痛、忧郁、焦虑、恐惧、暴怒,（二）瞳孔缩小(2mm)1.单侧性 麻痹性-交感神经痹所致a.颈部及纵隔病损b.脊髓病损：脊空征、肿瘤、出血，颈段脊髓炎或蛛网膜炎c.颅内病变：颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓肿瘤、空洞症、三叉神经旁综合征 痉挛性-动眼神经麻受刺激引起眼外伤、眶上裂病变、虹膜炎、虹膜睫状体炎、海绵窦炎2.双侧性 生理性-深呼气、脑力劳动、睡眠时瞳孔、更年期
12、 眼病-眼外伤、感染、眼压低、远视眼、虹膜睫状体炎、角膜炎 神经系统疾病-脑桥出血、肿瘤或损伤、丘脑下部损伤、视丘出血、脑室出血、神经梅毒、下丘综合征 药物性-拟胆碱能药：匹罗卡品；中枢抑制剂：吗啡、冬眠灵等；胆碱能药：甲酰胆碱胆碱酯酶抑制剂：毒扁豆碱或依色林、新斯的明；有机磷中毒 其他-肾上腺皮质功能减退、蘑菇中毒、尿毒症,（三）双侧瞳孔不等征1.双侧不等大d.眼科：虹膜炎、角膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎e.神经系统：颅血管病、颅脑外伤、多发性硬化、多发性神经炎、线立体脑肌病、脑炎、偏头痛发作期f.其他：白血病、甲亢、颈部肿瘤、肺及纵隔肿瘤2.双侧不等圆a.眼科：-眼外伤、青光眼、虹膜脱出或
13、粘连、眼内肿瘤b.神经系统：颅血管病、颅脑外伤、颅骨骨折、脑炎、脊髓痨、下丘脑综合征、虹膜发育不全、颅高压综合征c.其他：淋巴瘤、败血症、主动脉弓扩张症3.双侧瞳孔多变症 严重脑外伤、脑干病损、各种疾病的恶化、病危期、临死期,颅脑外伤瞳孔异常,硬脑膜外血肿 常见于顶骨或额骨骨折，以脑膜中动脉主干损伤产生的颞部血肿最多，如不及时手术多导致死亡。本病的一个重要体征为瞳孔改变。外伤后几分钟，同侧眼瞳孔缩小，持续数分钟;然后瞳孔开大，1-2h后.呈高度僵直性开大。此时。多可挽救病人生命。，如果一侧或双侧撞孔开大、僵直达30min以上，很少有存活者、此外，眼部还可表现出眼球运动神经麻痹。幕上硬脑膜外血肿
14、合并广泛脑挫裂伤时，可见视网膜前出血。,硬脑膜下血肿 多因外伤引起颅内小静脉的破裂听致.可分为急性、亚急性和慢性、眼部表现为同侧瞳孔开大;轻度的颅脑损伤患者眼底多无变化。较重者常出现轻度视盘水肿、视网膜水肿，静脉充盈等变化;眼球运动神经麻痹:,颅底骨折双侧眼睑、结膜、眼眶皮下淤血。颅前凹骨折还可有眼球突出或眼眶皮下气肿。,颅骨骨折 常同时伴有视神经管骨折。骨折片可压迫视神经引起失明:患者在受伤时常处一于昏迷或衰竭状态下，易忽略眼部体征，最终发生视神经萎缩，因此，对颅脑损伤者，应特别注意双侧瞳孔的改变。如发现一侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在、则表明该侧视神经受损，应及时作X线或CT检查，发现视神经管骨折，可考虑手术。,谢谢,
