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1、CRRT质量控制标准,一、定义,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT)一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,二、从业人员资质要求,应由持有执业证书的肾脏内科医师、护士和技师完成CRRT 治疗，需接受过CRRT 理论知识相关培训并获得合格证书。医生：需具有3 年以上肾脏内科专业临床医疗经验。护士及技师：需具有1 年以上相关临床工作经验。,三、CRRT适应症,肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI 合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、
2、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。AKI定义：肾功能的突然减退（在48 h内）。表现为血肌酐升高绝对值0.3 mg/dL（26.4mmol/L）；或血肌酐较基础值升高50%；或尿量减少（尿量0.5 ml/(kgh)，时间超过6h）。（2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network,AKIN）荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识),三、CRRT适应症,三、CRRT适应症,肾脏疾病慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,三、CRRT适应症,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）
3、、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,三、CRRT适应症,CRRT优点：稳定的血流动力学连续动态地对容量及电解质和酸碱平衡进行调控连续不断的清除循环中氮质代谢产物及多种毒素和致病介质为患者的营养支持及药物治疗提供有效的途径,四、禁忌症,CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。严重的凝血功能障碍。严重的活动性出血，特别是颅内出血。,五、血管通路,临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导
4、管，右侧颈内静脉插管为首选。带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，可使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,六、治疗时机,单纯AKI 患者血清肌酐354 mol/L，或尿量0.3 ml/(kgh)，持续24 h 以上，或无尿达12 h；重症AKI 患者血清肌酐增至基线水平2 3 倍，或尿量0.5 ml/(kgh)，时间达12h，即可行CRRT（表1）。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。,六、治疗时机,当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,七、治疗
5、模式,SCUF=缓慢连续性超滤CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过 CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析 CHFD=连续性高通量透析 CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过 CPFA=连续性血浆滤过吸附,七、治疗模式,SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD 适用于ARF 伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质。,七、治疗模式,八、透析剂量,推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kgh)。CVVH 后置换模式超滤率至少达到20 45 ml/(kgh
6、)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS(全身炎症反应综合症)、MODS（多器官功能障碍综合症）等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。,九、抗凝方案,普通肝素低分子肝素局部枸橼酸抗凝阿加曲班无抗凝剂,九、抗凝方案,普通肝素采用前稀释的患者，一般首剂量15 20 mg，追加剂量5 10 mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20 30 mg，追加剂量8 15 mg/h，静脉注射；治疗结束前30 60 min 停止追加。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少,九、抗凝方案,低分子肝素 首剂量60 80 IU/kg，推荐在治疗前20 30 min 静脉注射；追加剂量30
7、 40 IU/kg，每4 6 h 静脉注射。,九、抗凝方案,局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝时一般给予4%枸橼酸钠180 ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.35 mmol/L；在静脉端给予0.056 mmol/L 氯化钙生理盐水液（10%氯化钙80 ml 加入到1 000 ml 生理盐水中）40 ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35 mmol/L；直至血液净化治疗结束。需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水液的输入速度。并发症：碱中毒、钙异常、高钠血症（定期查血钠、氯、钙）,九、抗凝方案,阿
8、加曲班一般1 2 g/(kgmin)持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250 g/kg 左右）应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测结果调整剂量。,九、抗凝方案,无抗凝剂治疗前给予40 mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min 后，再给予生理盐水500 ml 冲洗；血液净化治疗过程每30 60 min，给予100 200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,十、透析器（血滤器）选择,CRRT 治疗通常采用高通透性生物相容性透析器，并根据治疗模式的不同进行选择。高通透性膜水处理系统质量较高或需要进行大量液体清除低通透性水处理系统质量不高或需要进行以弥散为主的清除,十一、置换液
9、,注：1、原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 2、碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液。,十一、置换液,前稀释与后稀释模式 前稀释法：置换液从血滤器前的动脉管路输入 后稀释法：置换液从血滤器后的静脉管路输入,十一、置换液,两种稀释模式优缺点后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于每日清除液体超过25 L 或基
10、础血黏度相对较高（血细胞比容35）者。,十二、机器操作,十二、机器操作,治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。操作者按卫生学要求着装，然后洗手，戴帽子、口罩、上手套。检查并连接电源，打开机器电源开关。根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。进行管路预冲及机器自检。如未通过自检，应通知技术人员对CRRT 机进行检修。CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。,十二、机器操作,治疗开始 设置血流量、置换液流速、透析液
11、流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100 ml/min 以下为宜。打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT 机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处
12、于监测状态，整理用物。,十二、机器操作,治疗过程中的监护 检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。核对病人治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。,十二、机器操作,治疗结束 需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100 ml/min 以下，开启血泵回血。回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。,THANKS!,
