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1、,子宫颈癌,外阴癌,子宫肌瘤,子宫内膜癌,卵巢肿瘤,子宫颈癌,子 宫 颈 癌,Carcinoma of cervix,课时目标,掌握宫颈癌的病理特点、早期的临床表现。熟悉宫颈癌的病因、“三早”、晚期临床表现、普查及确诊方法、治疗原则及护理措施。了解宫颈癌的转移途径、预后。,一、概述 introduction,发病年龄病死率,4055岁 6069岁又有一高峰年轻化趋势,女性癌症 第一位,上海的早晨围城至高荣誉世纪人生,二、病因 Etiology,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病
2、毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。北京市宫颈癌防治协作组报告岁以前结婚的患病率比岁组高倍，比岁以后结婚者高倍。宫颈癌的发生率随产次增加而递增，胎以上比胎的妇女高倍以上。安徽报告生育胎以上者，宫颈癌患病率比胎以下的高倍。,早婚、早育，多产多育
3、。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,流行病学研究证明，犹太妇女的子宫颈癌发生率也很低,其他如穆斯林妇女中宫颈癌发生率亦较低。国外有人曾用人类包皮垢诱发小鼠子宫颈癌获得成功。高危男性：有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌。,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,血清学研
4、究发现，在子宫颈癌患者中，疱疹型病毒的抗体阳性率高达左右，而正常妇女阳性率仅。女性生殖道有型疱疹病毒感染患者宫颈癌的发生率较对照组高倍。,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,根据林巧稚等分析，有宫颈糜烂的妇女，宫颈癌发生率为，显著高于无宫颈糜烂妇女的。,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗
5、传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,百变女郎 梅 艳 芳,早婚、早育，多产多育包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平等,病因,环境：污染、射线、毒物生活习惯：吸烟、酗酒雌激素：过高社会经济状况和精神刺激,病 因（归纳）,早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。性交传染的病毒HSV2（人类疱疹病毒型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平,三、病 理 Pa
6、thology,组织学类型病理发展过程生长方式,病理,鳞状上皮细胞癌占宫颈癌的 95%可分为高分化、中分化及低分化鳞癌好发于宫颈癌外口、鳞柱状上皮的交界处。,组织学类型,病理,鳞状上皮细胞癌,来源于覆盖宫颈管表面的颈管内腺体的柱状上皮，腺上皮增生为多层，异型细胞明显，核分裂相。,腺癌,占宫颈癌的5好发于宫颈管柱状上皮或颈 管腺上皮其类型有：粘液性腺癌、宫 颈恶性腺癌、鳞一腺癌、腺角化癌,组织学类型,病理,典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细
7、胞分化成熟。分为轻、中、重三度。,病理发展过程,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,鳞状上皮全层皆为癌细胞基底膜完整，间质不受侵犯,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜而侵入间质。浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。无血管及（或）淋巴管侵犯。癌灶无融合现象。,病理发展过程,病理,不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌,癌细胞穿过基底膜，侵入间质。浸润深度在3mm以上。血管及（或）淋巴管侵犯。,病理,病理发展过程,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,生长方式,病理,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,乳头、菜花样赘生物。组织脆，触及后易出血。,病理,生长方式,外生型
8、内生型溃疡型糜烂型颈管型,癌灶向宫颈深部组织浸润。宫颈肥大、硬，表面光滑宫颈段膨大如桶状,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,多见于晚期。癌组织坏 死、脱落，形成 火山口样病变。,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,早期与慢性宫颈炎（宫颈糜烂）不易鉴别,病理,生长方式,外生型内生型溃疡型糜烂型颈管型,癌灶发生于宫颈管内,病理,生长方式,病 理（归纳）,组织学类型鳞癌多见，好发于子宫颈外口鳞-柱状上皮的交界处病理发展过程四个阶段：非典型增生、原位癌、镜下早期浸润癌、浸润癌生长方式主要四种方式：糜烂型、外生型、内生型、溃疡型,“三早”的意 义,四、转移途径 Routes o
9、f the spread,直接蔓延,淋巴转移,血行转移,直接蔓延,1 示子宫转移 2 示两侧宫旁转移3 4 示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠 5 示阴道转移,转移途径,最常见，发生于早期,淋巴转移,转移途径,发生于早期向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延,血行转移,转移途径,常发生于晚期。经血液循环转移至全身。,五、临床分期 Clinical staging,分五期,临床分期,0期 原位癌。,浸润前癌宫颈上皮内瘤样病变（CIS）包括：不典型增生、宫颈原位癌,0期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。,a：宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者。b：超过a 范围而不论其临床可见与否。,临床分
10、期,0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁。,a：侵犯阴道但无宫旁浸润。b：侵犯宫旁但末达盆壁。,临床分期,0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁。期 阴道浸润达下下13，宫旁浸润 未达盆壁。,a：侵犯阴道下/3b：侵犯盆壁，癌症与盆壁间无空隙。,临床分期,0 期 原位癌 期 病灶局限于宫颈 期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁 期 阴道浸润达下下13，宫旁浸润 未达盆壁 期 骨盆外或临床上膀胱或直肠粘膜已 波及,a 膀胱或直肠粘膜受累。b 盆壁以外的远处器官转移,临
11、床分期,临床分期（归纳）,六、临床表现 Clinical Characteristics,生理方面心理社会方面,生理方面,a期前无自觉症状及体征。,典型症状及体征,临床表现,症 状 Symptoms,阴道流血 早期多为接触性出血，以后可呈不规则出血，甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。,临床表现,症 状 Symptoms,阴道流血,临床表现,阴道排液多在出血之后。早期为浆液性，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。,症 状 Symptoms,疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他 下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等,临床表现,阴道流血,阴道排液,体 征 physica
12、l sign,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：息肉状或乳头状突起、赘生物 宫颈肥大、质硬、呈桶状 癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,息肉状或乳头状突起、赘生物 宫颈肥大、质硬、呈桶状 癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：,体 征 physical sign,心理社会方面,临床表现,巨大的心理应激：阴道排液、癌性瘘管的形成癌症为绝症，在检查确诊后病人一般将经历疑虑、恐惧、悲观、认可、失望或乐观五个心理变化期。自我形象及角色功
13、能缺陷：手术范围大，术后恢复所需时间长。,七、治疗(Treatment)原则,手术为主，配合放疗和化疗。手术治疗 适用于期和期病人。一般采用子宫根治术加盆腔淋巴结清扫。放射治疗：适用于年老、严重并发症、或 期 以上不能手术的病人。分为腔内和体外照射两种方法。如：直线加速器、60Co、137Cs。手术加放射治疗：用于癌灶较大、先行放疗再行手术治疗，或手术后疑有转移者。,不典型增生轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。中度：物理治疗，术后每半年复查一次。重度：多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察。,治疗原则,原位癌 全切（保留卵巢）或切除阴道上12厘米。镜下早期浸润癌 扩大全
14、切浸润癌手术、放疗、化疗。,病例,患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。女性，36岁，同房后阴道出血5个月。,八、护理(nursing)评估,病史身体评估症状体征辅助检查：子宫颈组织细胞学检查宫颈活检碘试验其他：阴道镜检查、氮激光肿瘤固有荧光诊断法 心理社会评估,病 史,病因好发年龄,护理评估,早婚、早育，多产多育；包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质；性交传染的病毒；慢性宫颈炎；遗传因素；其它：环境、生活习惯、雌激素水平。,病 史,病因好发年龄,护理评估,4055岁,身体评估（症状）,早期典型症状晚期症状,
15、护理评估,接触性出血,身体评估（症状）,早期典型症状晚期症状,护理评估,阴道流血阴道排液疼痛,身体评估（体征）,全身检查左锁骨上淋巴结、恶病质等 妇科检查窥阴器检查双合诊三合诊,护理评估,息肉状或乳头状突起、赘生物宫颈肥大、质硬、呈桶状癌性溃疡妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,子宫颈组织细胞学检查。普查宫颈癌的最常用的方法。操作方法结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准,级：正常级：炎症级：可疑癌级：高度可疑癌级：癌细胞,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,钳 取,取材部位：病变区 宫颈外口3、6、
16、9、12点处 碘试验：不着色区 阴道镜检：病变区,锥 切,辅助检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,钳 取,锥 切,宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。方法：,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,不着色区。方法：将2%碘溶液直接涂在宫颈及阴道粘膜。原理：正常宫颈外口、阴道上皮富含糖原，遇碘后变棕色，而病变区则不着色。,辅助检查,检查前 检查后醋酸检查,宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以便准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。类型：光学阴道镜 数码电子阴道镜,辅助检查,辅助检查,宫
17、颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查,护理评估,护理评估（归纳）,40岁左右的生育期妇女出现接触性出血。检查：子宫颈出现糜烂、肥大、溃疡、菜花样赘生物，质变硬等宫颈刮片级以上。宫颈活检（+）,九、护理诊断,排尿异常营养失调焦虑恐惧自我形象紊乱,十、护理目标,病人排尿功能恢复良好。病人营养状况得到改善。病人焦虑、恐惧程度减轻。病人树立正确的自我形象。,十一、护理措施,提供预防保健知识。树立战胜疾病的信心。术前准备。帮助膀胱功能恢复。保持负压吸引管的通畅。病情观察。饮食与营养出院指导放疗、化疗者按放疗、化疗病人护理。,十二、护理评价,病人没有尿潴留、尿路感染症状，拔管后及时恢复自行排尿。病人采用合理的膳食，体重增长。病人能列举常用的缓解心理应激的措施，心情平稳，积极参与护理活动。病人能接受现实，正常与人交往。,护理诊断 护理目标护理措施 护理评价,详见生殖器肿瘤病人护理总论,十三、预 防,普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到“三早”。30岁以上已婚妇女每半年或一年应行妇科检查以及宫颈刮片。积极治疗癌前病变以阻断宫颈癌的发生。对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。,十四、预后,五年存活率：期 93.4%期 82.7%期 26.6%。死亡主要原因：尿素症（压迫）出血感染恶病质。,今天就到这里了！,For your attending,
