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1、外周穿刺中心静脉导管PICC专题培训,PICC综述,一、PICC的概述二、置管前评估三、PICC操作流程,静脉治疗的发展历程,1628年，William Harvey提出关于血液循环的理论静脉治疗的基础1656年,英国医师用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内是首例将药物注入血液的行为1662年，德国医师首次将药物注入人体1818年,英国医生发现只有人血才能互相替换1832年,苏格兰医生成功将盐类物质输入人体1900年,科学家发现人体血液的分型二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体:葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠,1940年,在美国有了静脉输液护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物
2、品1957年前,使用注射器针头进行静脉输液。57年发明头皮针1964年,B-D公司发明了第一代静脉留置针1972年,美国成立INS（静脉输液护理学会）80年代,医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但仅限于手术室、ICU、急诊科使用90年代,医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液1999年12月：静脉输液学会在北京成立2000年以后：PICC、输液港开始应用于临床,操作方便，步骤简单价格低廉不能保留易渗漏患者活动受限,头皮针,静脉留置针,中心静脉导管,经外周静脉置入的中心静脉导管,价格低廉操作方便，步骤简单不易渗漏不宜长期留置（3-5d）导管易脱出不能避免药物对外周血管刺激,适用于短期、
3、快速、集中大量 的给液可用于监测中心静脉压低值器材插管操作较为复杂,损伤性可能发生血气胸，大血管穿孔感染、堵管的发生率高导管易脱出需要频繁更换导管,目前临床上常用的输液方式,PICC定义,外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）,PICC概述,美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿瘤患者20 世纪80 年代后期，PICC 在成人患者中的应用越来越广
4、泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗,PICC种类,前端开口式BD公司生产,PICC种类,非安全型（穿刺针）第二代三向瓣膜式PICC导管,安全型（穿刺针）第二代三向瓣膜式PICC导管,第三代增强型三向瓣膜式PICC导管,优点：1、瓣膜装置更灵活,内壁更光滑,滴速更快,可达到180滴/分左右。2、抗拉伸强度更高。3、施乐扣固定。4、引入新观念,PICC置管新方法,无超声引导下改良后塞丁格穿刺,超声引导下改良后塞丁格穿刺,改良塞丁格穿刺套件,20G带鞘穿刺针,21G不带鞘穿刺针,带扩张器的置管鞘,扩皮刀,35直型导丝,为什么要使用PICC?,要考虑、要分析,a.治疗时间长、短b.药物PH
5、值酸、碱c.药物渗透压高、低d.输注要求,e.日输注量f.药物特性g.血管通道器材的性能h.血管条件,反复穿刺所致的静脉损伤,严重渗液,静脉炎,化疗药物渗漏,如何做好患者的知情同意,二、PICC 置管前评估,作为专科护士的职责必须具备专业护理的知识和技能，有权开展规定范围内的实践工作，有义务提供安全、优质的静脉输液护理,临床医护人员的职责,保证药物和输注液体的安全选择最佳导管开口位置取决于 输注液体的渗透压PH 值化学特性输液治疗的留置时间及目的,根据病情诊断及治疗方案,来评估使用PICC,静脉输液操作的评估过程,治疗方案的评估病人情况的评估穿刺部位的评估穿刺工具的选择执行穿刺者穿刺部位的准备
6、输液工具的应用护理、维护及管理达到输液治疗的最佳实践,治疗方案的评估治疗方案的评估,输液目的输液目的输液疗程输液速度药液性质 PH值 渗透压,病人评估,疾病状况特殊考虑过敏护理要求 教育需求,疾病状况,通常需要中、长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合症艾滋病 癌症蜂窝组织炎,穿刺部位的评估,皮肤相关组织上臂的血管解剖及胸腔血管部位的选择血管评估血管部位的测量,血管评估及选择,临床考虑 1.病人条件、年龄、诊断、活动度、病人喜好及舒适度 2.治疗种类及周期 3.血管状况、大小、位置、血容量 4.其他组织的位置,护士的角色,帮助病人做决定确保安全病人的代言人确保治疗的实施通畅 新的输液工
7、具的技术标准已不再以功能为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最小为目的,医护人员的评估,专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测,专业要求,能力及资格 基本要求 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参加过教育项目 资格认证,规章及程序,必需与建立实践标准一致完整的描述PICC导管的各个方面 适应症 植入 维护 溶栓 个人素质,有责任心,选择最适合的导管保证最好效果最大程度降低病人和家属的风险,结果监测,保证患者安全性及积极的患者最终利益前后一致的监测导管的完整性全程跟踪：植入维护取管,穿刺部位的准备,无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,感控的评估感控的原则皮
8、肤准备通用及标准的预防最大程度的消毒,导管置入的评估,六大步1、评估病人并准备相关工具2、建立无菌区并选择穿刺部位3、置管4、冲管/固定导管5、确定导管开口位置6、记录相关程序,PICC导管的拔除,去除敷料取下固定贴模沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如仍有阻力，照X光并通知医生。在丢弃导管前要测量和观测导管，以确定导管全部已拔出了局部消毒，覆盖穿刺点,输液治疗的最佳实践,程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用提高病人满意度减少劳动强度 减少针刺伤,PICC操作流程,
9、PICC导管特点,是一条放射显影的导管（使用时 可通过放射影像学确认导管及其 尖端的位置）。,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,PICC的型号和长度,型号从1.9F5F长度从50厘米到65厘米,PICC的常用规格,说明型号容积适用人群禁止输血 1.9F0.23ml新生儿禁止输血 3F0.25ml儿童可输血4F0.33ml 儿童成人可输血5F0.44ml成人,PICC置管目的,可以长时间放置在体内，提供长时 间静脉给药的管道,避免反复穿刺静脉,减少药物对外周静脉的刺激,PICC适应症,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输
10、液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者,PICC的优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管，可由护士操作长时间留置安全方便，维护简便利于提高患者生活质量,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,PICC的禁忌症,1、肘部静脉条件太差2、穿刺部位有感染或损
11、伤3、乳癌手术后病人的患侧手臂4、无法配合的病人5、凝血障碍、免疫抑制者慎用,PICC的应用要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,PICC 操作流程和步骤,（一）穿刺前的准备,1、医嘱2、病人教育：,病人准备,解释操作过程及合作期望优点可能出现的并发症其他穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项,3、病人签署知情同意书4、确定治疗方案,静脉选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉（首选）,头静脉（第三选择）,肘正中（次选）,静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此直、粗，静脉瓣较少当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁
12、骨下、无名静脉，达上腔静脉,静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,导管的选择,1.在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳。2.较粗的导管可增加静脉炎 或血管阻塞的可能。,物品准备,PICC导管穿刺包无菌手套无菌手术衣无
13、针正压接头透明贴膜消毒剂生理盐水利多卡因注射器,工作人员及环境准备,1、洗手，戴口罩，严格无菌操作2、良好的服务态度，良好的技术，良好的 精神状态3、环境：温度2224，湿度：5070 室内光线充足,（二）PICC穿刺程序,PICC穿刺程序,协助病人取平卧位，手臂外展与躯干成90 洗手，戴口罩扎止血带,PICC穿刺程序,评估病人的血管状况并选择最佳穿刺血管做好记号,PICC穿刺程序,测量定位：上腔静脉测量法：从预期穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节再向下至第四肋间隙 测量臂围：肘关节上9CM,注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。,警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤、心
14、包填塞。,PICC穿刺程序,开用物包，建立无菌区,戴无菌手套,PICC穿刺程序,铺无菌巾，消毒皮肤。范围大于20CM先酒精三遍脱脂，后碘伏消毒三遍,PICC穿刺程序,脱手套，穿手术衣更换无菌手套,冲洗手套,PICC穿刺程序,助手协助检查并开 启PICC穿刺包，备 齐用物,PICC穿刺程序,铺孔巾,表皮麻醉,准备导管用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗 导管，润滑亲水性导丝。撤出导丝至比预计长度短0.5-1CM处。在预计长度处，剪去多余部分并剥开导管护套10CM左右以便应用方便。,PICC穿刺程序,警告：切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。,PICC穿刺程序,嘱助手扎止血带
15、，离穿刺点上方10CM处。嘱病人握拳。行静脉穿刺 1）穿刺针与以1530度进行静脉穿刺。2）确认回血，立即降低穿刺角度，再进入少许，进一步推入导入鞘确保导入鞘进入静脉,PICC穿刺程序,从导入鞘中退出穿刺针 1)左手食指固定导入鞘避免移位 2）中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，减少血液流出。3）按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套,PICC穿刺程序,植入PICC导管至静脉内1015CM后，退出导入鞘并撕裂,PICC穿刺程序,继续送管 将导管送入30CM时，嘱病人头偏向穿刺侧向锁骨下压，以免导管误穿入颈内静脉。,警告：不要用镊子过紧夹住导管，镊子和钳子可能损坏聚硅酮导管。禁止用暴力
16、置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。,PICC穿刺程序,导管送入所需长度后，抽回血检查是否通畅。确认通畅后撤出导丝移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力,PICC穿刺程序,连接正压接头，冲管以纱布轻压穿刺点，撤出孔巾。固定导管 1）将体外导管放置呈S 状弯曲，在圆盘上贴胶带。2）在穿刺点上方放置一小块纱布，并覆盖透明贴膜在导管及穿刺点的正 3）用第二条胶带在圆盘圆侧交叉固定导管。4）第三条胶带在固定圆盘。5）固定外露的延长管使病人感觉舒适。,PICC穿刺程序,交待注意事项通过X线拍片确定导管尖端位置并记录,警告：禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完
17、整。,PICC穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。做好解释工作,帮助患者放松,紧张和激动会使血管收缩。穿刺时应避免损伤血管内膜/外膜。以免发生机械性静脉炎或渗漏。穿刺时应避免损伤动脉和神经。退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,有出血倾 的患者,加压止血时间要延长。免疫低下的患者易感染,应加强观察。严格无菌操作。,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述,抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉,置管过程回顾,病人体位准备,止血带,确定血管,用物准备,开包 戴手套 铺垫巾 消毒 换手套，穿手术衣 铺孔巾,导管准备,抽生理盐水 预冲 剥外套 抽导丝 切导管 准备正压接头,置管,助手,扎及松止血带、协助体位,术者,穿刺 送鞘退针 送管 退鞘撕鞘 送管 抽回血 抽导丝上接头 封管 撤孔巾 擦洗 固定,谢谢！,
