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1、PICC患者置管因素评估,PICC概述,PICC适应症与禁忌症,知情同意,置管因素评估,1,2,3,4,PICC概述,PICC发展史 1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人 1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖,PICC概述,PICC发展史国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术国外80年代，PICC应用于新生儿重症监护病房（NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中 PICC 在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用
2、近些年超声导引结合改良MST技术、心电定位技术使PICC的发展又推进了一步,PICC概述,定义：外周静脉留置中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指从周围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的方法。,PICC概述,PICC特点 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长，导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须缝针固定,PICC概述,优点：减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦 PICC留置时间可达一年，能为患者提供中期至长期
3、的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要 导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大方便了病人的活动 避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉 彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生 PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸 感染的发生率较CVC低，3%解决了外周血管条件差的病人输液难题,PICC适应症及禁忌症,PICC的适应症 需要长期静脉输液（连续输液7天上）的患者 缺乏外周静脉通路倾向的患者 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的
4、患者 需要输注高渗或高浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者 20-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）营养支持治疗 需反复输血或血制品，或反复采血的患者 家庭病床的患者,PICC适应症及禁忌症,PICC的禁忌症 双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者 患者有明显上腔静脉压迫症者 有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者 近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者 已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏 肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时）病人的顺应性差,鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故
5、又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无
6、菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,评估,计划,实施,评价,置管因素评估,治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质-PH值-渗透压刺激性,置管因素评估,输液目的 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他,置管因素评估,PH值 PH值是指氢离子浓度的负对数值 表示溶液或体液的酸碱度,置管因素评
7、估-PH值,血液PH值为7.35-7.45 PH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 PH8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性增大 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸 生理pH 碱,强力霉素,多巴胺,环丙沙星,血液PH,吗啡,顺铂,庆大霉素,钾盐,万古霉素,阿霉素,5-Fu,氨苄青霉素,环呲嘧啶,大仑丁,列举部分药物PH值,置管因素评估-渗透压,渗透压 用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这
8、种对水的吸引力就叫做渗透压。通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位,渗透压与静脉炎的关系,正常人血液的渗透压：280-295mOsm/L低渗溶液 渗透压360mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,渗透压与静脉炎的关系,高度危险600,中度危险400-600,低度危险400,渗透压越高，静脉刺激越大,临床常用药物的渗透压,药物 阿霉素5-FU 环磷酰胺 长春新碱3%氯化钠TPN甘露醇5%碳酸氢钠 50%葡萄糖,渗透压28065035261010301400109811902526,常见的
9、刺激性及毒性药物,Chemical Properties 化学性质许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物会损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死,皮肤坏死的图片,INS实践标准 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和或药物渗透压大于500mosm/L的液体和或药物,治疗考虑因素,治疗方案的评估,静脉治疗方案评估表,获得医生药物治疗方案24H内,药物渗透压,药物PH值,由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案,静脉治
10、疗时间,静脉治疗时间,在中心静脉输液完成静脉治疗,在外周静脉输液完成静脉治疗,小于240mosm/l,6-8,小于6,大于360mosm/l,240-360mosm/l,大于8,钢针,4h-96h,留置针,96h以上,PICC,CVC导管,小于1年,小于7天,小于4h,置管因素评估,病人的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育需求 疾病状况 特殊考虑,疾病状况,通常需要中/长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合症艾滋病癌症蜂窝组织炎,特殊考虑,病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗 心脏疾病/水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物 糖尿病/艾滋病 外周
11、血管状况差 高危感染 癌症/其他 化疗 白细胞数量下降,特殊考虑,免疫反应 增加感染风险脱水 血容量减少乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题凝血治疗 血小板降低 高凝血综合症,特殊考虑,肾透析 动静脉瘘肥胖 血管部位较深血管硬化 血管有打滑 漏液行动不便 血液回流受阻需持拐行走,特殊要求,影响皮肤及血管完整性抗凝药物抗炎药物化疗药物心血管药物过敏,过敏,用药过敏史碘剂过敏 改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻,风险评估及输液治疗,年龄皮肤状况（是否有外伤)疾病状况（相互关联的问题）特殊考虑药物治疗压力（住院周期，紧张）营养不良心理因素教育/顺应性血栓,穿刺部位的评估,置管因素评估,穿刺部位及血管的评估（
12、两侧手臂）局部皮肤情况 静脉能见度及直径、深度 相关组织结构-肌腱、动脉、神经、静脉瓣 穿刺点选择,选择静脉,治疗的考虑 病人会接受何种疗法 疗程有多长 病人对以前治疗的反应,最佳静脉 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣,血管评估及选择,临床考虑病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度治疗种类及周期血管状况及周期其他组织的位置,上肢静脉血管,穿刺限制 乳癌根治术后术侧手臂 受损的血管（瘀紫、外渗、静脉炎、硬化或条索状的血管）皮肤完整性受损 肥胖（预穿刺静脉走形不清或不可触及）脱水,超导下直视目标血管,穿刺点选择 常规穿刺：肘窝下两横指超声导引下：肘上7-8
13、cm,置管因素评估,穿刺工具的选择 拟置导管类型 拟置导管型号 辅助工具,选择导管的规格及型号,根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则 血管的特性 穿刺点外的状况 治疗及输液的要求,导管植入的评估,穿刺方式 超声导入 MST技术 传统穿刺,辅助工具,超导仪,塞丁格套件,国际OSHA组织建议：,置管因素评估,维护评估 维护者能力评估 维护环境 经济条件,维护者能力评估 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参见过相关教育项目培训 获得资格认证 能独立完成维护操作并能处理相关并发症,专业要求,有责任心 必须与建立实践标准一致 完整地描述PICC/中等长度导管的每个方面选择最适合的导管 保证
14、最好效果 最大程度降低病人及家属的风险,维护环境 当地较大的中心（人民）医院或肿瘤专科医院 有独立的PICC维护室或维护门诊经济条件,知情同意,医院谁来签署知情同意书 管床医生 病区护士长 责任护士 置管护士 知情同意书获得主任和医生的理解和支持,有效的知情同意书,病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗,拒绝PICC治疗同意书,病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容 拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式,有效的知情同意书患者在此医疗服务活动中享有的权利患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务（病人
15、和家属必须获得充分的信息）医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果（常规及针对此病人的特殊后果）患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系谈话医生签名,思考：置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？,三个必须 获得医嘱 全面的评估 告知置管的目的和步骤、方法 两个过程 要用引导、提问的方式向患者讲解置管的目的，强化患者的置管意识。要向患者讲解置管的步骤、方法，划分责任，强化患者理解接受因置管失败带来的经济费用 一个强调 强调患者个体差异,注 意,患者随时可提出拒绝置管,输液治疗的最佳实践,程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 提高病人
16、满意度 减少劳动强度 减少针刺伤,良好的开端,在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊,患者及家属意见不统一，患者同意行PICC治疗，而直系亲属不同意，如何决策？患者昏迷，在场的家属只有一个不足十岁小孩，需要进行PICC置管时，知情同意书该如何签署？患者昏迷且病危，在场的患者父亲同意行PICC治疗，在场的丈夫却拒绝，如何决策？患者昏迷且病危，需要立即进行PICC治疗，而陪伴患者的唯一亲人为姑姑，知情同意书可否由姑姑签署？,谢谢,谢谢,上腔静脉压迫综合症-多系恶性肿瘤合并纵隔淋巴结转移或纵隔原发恶性肿瘤侵蚀，压迫上腔静脉所致的一组临床症状：表现为呼吸困难、头痛、头晕、颜面及上肢水肿、胸壁浅表皮下静脉侧枝循环形成及颈静脉怒张等症状。常见的恶性肿瘤患者：肺癌、纵膈淋巴瘤。,
