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1、2011年新版原发性骨质疏松诊治指南解读,北京大学第一医院 内分泌科姚军2012-4-25,2,骨质疏松近30年来的重大成就,无创性骨量技术测定DXA,无创性骨转换生化标志物,大系列临床药物试验新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐,3,中华医学会 骨质疏松与骨矿盐疾病分会,人民卫生出版社Dec.2006,骨质疏松症临床诊疗指南,原发性骨质疏松症诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011年3月,5,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,6,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决
2、策WhatWhoHow,临床决策与指南,7,WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。,骨质疏松症:定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001,8,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporo
3、sis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联),骨强度,骨密度,9,骨的新陈代谢-破骨-成骨偶联,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。,皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。,(3)逆转期,10,骨质疏松症的分类及分型,原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症（I 型）老年性骨质疏松症（II 型）特发性骨质疏松症,药 物 诱 发 疾 病 诱 发 等
4、,（70-85%）,（15-20%）,糖皮质激素性骨质疏松症最为常见,11,骨质疏松症临床表现,疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,隐蔽性潜伏性难治性,China Guideline 2011,12,骨质疏松症的严重后果骨折,定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端,NIH 2001,13,骨折:谁有危险？（Who）,骨折,如何预测某人发生骨质疏松性骨折的危险性,？,14,指南概述：定义临床表现与结
5、果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,15,通用诊断指标,脆性骨折骨密度测定,16,WHO 2003ISCD 2006是诊断骨质疏松的金标准,双能X线骨密度测定法,17,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：BMD、DXA,18,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,What?,Who?,19,不可控因素,可控因素,人种老龄 绝经后母系家族史,低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足Vitamin D 摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症 危险因素,C
6、hina Guideline 2011,20,骨质疏松骨折 的临床危险因素,吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（3单位/天）低BMD,Osteoporos Int.2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老龄）性别（女性）体重（低体重）身高（降低）骨折史 家族髋部骨折史,很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的,21,骨质疏松症沉默的隐形杀手,外周骨骨折/有症状的椎体骨折,22,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,23,国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自
7、我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子,IOF骨质疏松症一分钟测试题,24,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症
8、状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性,新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题,China Guideline 2011,25,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国,调查问卷16项危险因素,11项显著性差异的变量,日本人群（效度检验）,绝经后妇女,L.Koh,et al.Osteoporos Int 2001,12:699-705,26,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,27,骨质疏松骨折风险评估,评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）,网上评估http:/www.sheffield.ac.uk/
9、FRAX/,查表方法：（年龄、临床危险因素）-基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代）-基于BMI（结合临床危险因素）,基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险。,China Guideline 2011,28,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）,2
10、9,因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率3%未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率20%,基于FRAX风险评估的治疗阈值,China Guideline 2011,30,有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病继发性骨质疏松,31,鉴别诊断,基本实验室检查：骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶,提 示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,China Guidel
11、ine 2011,32,鉴别诊断,进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他,China Guideline 2011,33,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1无论是否骨折,China Guideline 2011,34,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3%任何骨折概率 20%,FRAX,OSTA-4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,35,原发性骨质疏松症的诊断流
12、程,China Guideline 2011,36,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,37,初次骨折,骨质疏松症初级预防,骨质疏松,尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素,China Guideline,2011,骨质疏松症的防治策略骨质疏松症管理目标,38,骨质疏松症二级预防,初次或者再次骨折,已有骨质疏松症(T-2.5)或者已发生过脆性骨折,China Guideline,2011,39,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂(钙,
13、维生素 D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗,骨质疏松的防治策略,China Guideline 2011,锻炼身体 减少饮酒、含咖啡因饮料 戒烟,40,钙的推荐补充剂量,正常成年人补充：800mg/d绝经后妇女和老年人：1000mg/d我国老年人食物摄取约400mg/d 需额外补充补元素钙：500600mg/d,中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011,注 意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,41,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于
14、低胃酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失,42,维生素D推荐补充剂量,普通成年人：200IU（5g）/d 老年人：400800IU（1020g）/d治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d理想补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011,注 意定期监测血钙和尿钙,43,活性维生素D,老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0.25-0.5g/天-骨化醇为0.25-0.5g/天长期大量
15、同时服用活性VD3 和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,44,防治骨质疏松药物,45,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表层细胞,(源于成骨细胞),有活性的破骨细胞,无活性的破骨细胞,凋亡的破骨细胞,J Clin Invest.1996;97:2692.,阿仑膦酸钠的作用机制,特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织混合 被破骨细胞摄取 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性,46,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,47,China
16、Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,48,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,49,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,50,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,51,52,防治骨质疏松药物,53,降钙素治疗骨质疏松症的机制,抑制破骨细胞活性：作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体减少破骨细胞的数量：阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化镇痛：通过作用于中枢痛觉感受区的特异性受体影响痛觉的传递、抑制炎性介质前列腺素的合成
17、、升高内源性镇痛物质血浆-内啡肽的含量、抑制骨吸收阻止溶骨等多重作用发挥其镇痛效果。,54,降钙素（Calcitonin）,China Guideline 2011,55,降钙素（Calcitonin）,China Guideline 2011,56,China Guideline 2011,雌激素类（Estrogen）,57,防治骨质疏松药物,58,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,59,对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出
18、血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状,SERMs（雷洛昔芬）,60,China Guideline 2011,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,61,防治骨质疏松药物,62,China Guideline 2011,甲状旁腺激素（PTH）,63,防治骨质疏松药物,64,China Guideline 2011,雷奈酸锶（Strontium Ranelate）,65,China Guideline 2011,维生素K2（四烯甲萘醌）,66,新指南关于联合用药的建议,同时联合 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物 联合使用；不建议同时应用相同作用机制的药物；同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效。序贯联合 尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。,China Guideline 2011,67,指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗,临床决策WhatWhoHow,临床决策与指南,68,谢谢,69,Thank you!,70,新指南更新内容,
