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1、医疗保险,第一节 医疗保险概述,一、医疗保险的概念,医疗保险是国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活的一种社会保险。,依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体伤残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。,它是国家运用风险分担的技术，以特定团体成全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同出资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、条例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数人的伤病
2、危险，以及由此而生的经济损失，通过医疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障维持或恢复健康与幸福的状态。,医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。（1）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系；（2）其保障对象一般是劳动者，也有的包括家属；（3）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收入；（4）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。,二、社会医疗保险的特点,保健内容是劳动者的身体健康待遇形式是提供医疗技术服务待遇支付形式为非定额的费用补偿补偿期短，但收益时间长涉及面广，发生率高互济性强，平等性强基金管理和医疗服务
3、管理一般是相分离的,保障基本医疗原则社会化原则公平与效益原则以收定支，收支平衡原则,三、医疗保险的基本原则,社会医疗保险的实施原则,社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”原则,机会均等原则：,医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离,四、医疗保险的复合性功能,五、多层次的医疗保障体系,五、多层次医疗保障体系的结构,商业健康保险,医疗保障制度,特殊人群医疗保障计划,农村合作医疗,公务员医疗补助,补充医疗保险,基本医疗保险,医疗保险制度,大额医疗费用互助,医疗救助,中国现阶段多层次医疗保障
4、制度,基本医疗保险,构成了我国医疗保障体系的主体和基础。具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。,医疗福利,公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润；,补充医疗保险包括：,A、公务员医疗补助：国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务
5、员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。,B、企业补充医疗保险：是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。,职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质
6、，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。,医疗救助,具有社会救济性质，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。,商业医疗保险,保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。,对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；针对疾
7、病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种；如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。,多层次医疗保障体系的结构与功能,六、医疗保险的主要模式,根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：社会保险型（自保公助型）国家预算型（国家福利型）私人保险型（商业医疗保险模式）储蓄保险型（自我积累型）,社会保险型（Social Insurance）,社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有德国、日本、
8、法国、韩国等。,目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。,目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。,国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（Natio
9、nal Health Service）医疗保健制度，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。,国家预算型,特点：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。,在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教
10、育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。,私人保险型,私人保险型（Private Insurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。,特点：其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。,在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有80%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅
11、为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。,目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:,医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid）Medicare项目 主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。,Medicaid项目 该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。o Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。,总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度
12、，明显体现出贫富差距。,储蓄保险型,储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。,特点：,筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。,
13、新加坡保健计划：,“保健储蓄计划”（Medisave)1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。,“保健双全计划”1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。“保健基金计划”1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费
14、用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。,七、医疗保险的实施范围,承保的人群范围 这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。这些国家医疗社会保险适用范围已达100。而发展中国家的医疗社会保险范围很窄，差距比较大。承保的医疗服务项目范围 医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。,有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向：,第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别
15、对待。第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。,医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。,八、医疗保险的基金来源,医疗保险金的缴费模式,九、医疗社会保险的给付项目,（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付 1、治疗性服务 2、辅助性服 3、基本药物,医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。,对
16、药物的范围加强限制。,发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。,（三）发展趋势：,社会医疗保险支付制度,社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。,需方医疗保险费用支付的方式,1.起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛”作用。,起付
17、线功能,功能有三：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。,2.封顶线 亦称“最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。,功能和缺点,功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险缺点：对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。,我国城镇职工基本医疗保险制度中就才用了这种费用支付方式，基
18、本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的4倍。例如，武汉市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定（2000年限额标准为3万元）；河北省2004年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的30000元调整35000元。,3.共付法 亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。,共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保险人支付75%的医疗费用，医疗保险机构支付25%的医疗费用。,案例：,某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付
19、限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？,1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。,我国现行医疗保险制度改革,方法：具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行“三管齐下
20、”，即同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。主要目的：避免陷入全部付费的泥潭而不能自拔。,具体操作：将社会统筹医疗基金的最高支付限额定为当地上年社会平均工资的4倍左右，并规定了享受社会统筹医疗基金的起付线。,起付标准以下的医疗费用由个人医疗账户支付。社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之间的医疗费用，个人也要负担一定比例。封顶线以上的医疗支出通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。,供方医疗保险费用支付的方式,后付制(Post payment system)含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。按服务项目付费是指社
21、会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的价格。,传统的医患双边模式,医患保三角模式,按服务项目付费制的缺点,1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。,预付制(budget contro1),1、含义：医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保
22、险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。2、类型：按“人头”付费总额预算制按病种付费工资制,第二节 中国医疗保险制度,一、我国传统的医疗保险制度,1,劳保医疗制度,3,2,公费医疗制度,农村合作医疗制度,1.公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。2.劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。3.农村合作医疗制度：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。,1952年政务院颁布关于全国各级人
23、民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示。覆盖范围与保险对象包括各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员和离退休人员，二等以上革命残废军人、高等院校在校学生等。国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费来源于各级财政拨款，差额预算管理及自收自支预算管理的事业单位从提取的医疗基金中开支。享受公费医疗的人员在指定的医疗机构就诊、住院，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外其他医药费的全部或大部分按服务项目由公费医疗经费开支。,公费医疗制度,公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会
24、保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。1、建立及发展 1952年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示，随后又批转了卫生部制定的国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了我国的公费医疗制度。从1954年到1965年，是公费医疗的巩固阶段。1966年以后是公费医疗的维持阶段。,公费医疗制度,公费医疗制度享受对象：,主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上
25、革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随住家属。,3、待遇水平：除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少数项目由个人自付外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。4、经费来源：由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般是按人头划拨各单位包干使用。5、经费管理：1979年以前，公费医疗经费属于卫生事业费中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，国家于1980年将公费医疗经费从卫生事业费中划出，单列一项。,公费医疗制度,劳保医疗制度,1951年政务院颁布的劳动保险条例。覆盖范围和保险对象包括全民所有制企业和城镇集体所有制企
26、业的职工及其供养的直系亲属、离退休人员等。劳保医疗由企业根据国家制定的劳保医疗政策自行组织实施，其经费按照企业职工工资总额和国家规定的比例在生产成本顶目中列支，职工患病时可以在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗待遇。,劳保医疗制度,我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。1、制度建立 1951年2月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，明确规定了为“50人以上规模的企业职工”
27、提供劳动保险医疗保障，1953年再次对该条例进行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员100人以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳保医疗制度。,劳保医疗制度,2、享受对象：包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、铁路、航运、邮电、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。3、待遇水平：企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。4、经费来源：直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国
28、家规定的比例在生产成本项下列支。5、经费管理：专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，也不由个人自行购药等。,几种制度比较：,传统医疗保险制度存在的主要问题,社会化程度低，覆盖面窄国家和单位医疗费用包揽太多，医疗费用猛增医疗费用浪费与部分职工得不到医疗的问题并存劳保医疗缺乏社会互济作用 医疗费用缺乏稳定来源管理不规范、管理体系不健全、制度不统一,20世纪80年代医疗保险制度改革的探索,3nd,1998年以来，城镇职工医疗保险制度改革的全面推进,2rd,1994年开始的医疗保险制度改革试点,二、我国医疗保险制度的改革,改革的基本原则：16字方针,Title,基本水平,双方负担,统
29、账结合,广泛覆盖,1998年城镇职工基本医疗制度改革方案,我国医疗保险制度的主要内容,覆盖范围资金来源缴费比例建立基本医疗保险统筹基金和个人账户统筹基金和个人账户各自的支付范围统筹基金的起付标准和最高支付限额,（二）覆盖范围和缴费办法1.覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。,2.缴费办法：基本医疗保险费由用人单
30、位和职工共同缴纳 用人单位缴费率应控制在职工工资总额的左右，职工缴费率一般为本人工资收入的。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。,（三）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户1.帐户的构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付
31、范围和职工年龄等因素确定。2.基金的支付范围：统筹基金和个人帐户各自有相应的支付范围，分别核算。,3.起付标准与支付限额：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险、企业补充保险和社会救济等途径解决。,1998年城镇职工基本医疗制度改革方案,大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）,统筹基金与个人账户,职工工资总额的6%左右
32、,职工本人工资收入2%,统筹基金,小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及支付门诊小病）,个人账户,用人单位,个人,用人单位,个人,统筹基金与个人账户,支付,收缴,几个数字：6231446,1.第一个“6”为单位缴费6%左右2.“2”为个人缴费2%3.“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户4.“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右5.第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右6.第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；7.最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用
33、人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。,（四）健全基本医疗保险基金的管理和监督机制基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。1.管理部门：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。,2.监管部门：
34、各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。,医疗社会保险准许支付的规定,在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医或购药；符合基本医疗保险药品目录范围；符合基本医疗保险诊疗项目范围；符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。,不予支付的服务和医疗项目,第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医
35、疗服务。第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、
36、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。,不予支付医疗费用的情形：,（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；（3）交通事故；（4）出国、出境期间；（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事
37、故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。,案例1,某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？,参考答案：(1)错误。该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。(2)缴费人数应为1000人。因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。,老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定宁波市上一年度
38、职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？,案例2,小李是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险。小李最近外出时遭遇了一次意外的交通事故而受伤，经有关部门鉴定小李负主要责任。小李在医院接受治疗，康复后隐瞒了交通事故的事实，医疗费用在社会医疗统筹基金报销。请问小李的这种做法对吗？为什么？,案例3,分析：(1)不对。(2)根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因交通事故所发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支付范围。（3）小李隐瞒发生交通事故事实的做法，违反了我国关于企业职工基本医疗支付范围的规
39、定，是错误的。其由统筹医疗基金支出的费用应该予以追回。,第三章 成都市医疗保险实务,一、缴费标准 单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员(以下统称个体参保人员)的基本医疗保险费由本人按月缴纳：（一）单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5；（二）有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5；（三）职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2，由所
40、在单位或雇主在工资中代扣代缴；（四）个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80为缴费基数，缴费费率为9.5；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。,除了上述第(四)项外的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60的，按60计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300的，其超过部分不计入缴费基数。2010年缴费比例为企业6.5%，个人2%。,二、基金构成与个人账户设立 基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全
41、部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。,三、个人账户支付范围 个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。,四、统筹基金支付范围 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：（一）住院医疗费用；（二）因患特殊疾病需长
42、期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；（七）入院前3曰内的阳性特殊检查费用；（八）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。,五、统筹基金起付标准 统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准
43、可进行减免：（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（三）年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；,（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一
44、次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。,六、统筹基金最高支付限额与基金支付比例最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。2009年改
45、：统筹基金为个人支付的医疗费由累计不超过上一年成都市职工平均工资的4倍调整为6倍；统筹基金支付比例 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85，二级医院90，一级医院92，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95。在此基础上，年满50周岁的增加2，年满60周岁的增加4，年满70周岁的增加6，年满80周岁的增加8，年满9O周岁的增加10。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1OO。年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保
46、险报销范围的住院医疗费报销比例为100。,个人首先自付的费用包括：（一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20的费用；（二）实施单项价格在1 000元以上手术费l O的费用；（三）使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录中乙类药品费1 0的费用；（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。,七、医疗保险不予支付的情形 参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；（二）工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；
47、（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。,八、缴费年限 缴费年限按下列规定执行：（一）本办法实施前
48、，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并
49、按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；,（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满1 5年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足15年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到15年；（五）本办法实施以后，初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满l5年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间
50、断缴纳基本医疗保险费不足15年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到15年或累计缴费年限达到20年。,九、待遇支付起始时间与欠费处理待遇支付起始时间 初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。,欠费处理 参保单位和个人未按照本办法的规定，连续不间断足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：（
