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1、第十章 中国医疗保险制度,授课人：,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 1、政务院1951年发布中华人民共和国劳动保险条例，1952年颁布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示中，确立公费医疗制度。2、1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规定报销，未经批准，不准报销。,公费医疗制度,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。4
2、、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了关于公费医疗两个问题的复函和关于公费医疗几个问题的答复。,原来不享受公费医疗的行政事业单位的职工，凡是符合国务院退休办法，退休后由民政部门发退休金的，可以享受公费医疗待遇，其医疗费用，由当地公费医疗管理部门报销，凡是退休人员由原单位发退休金的，仍享受原单位的医疗待遇，其医疗费用由原单位报销。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 5、1977年10月，卫生部、财政部和劳动部共同对公费医疗和劳保医疗的自费药品范围，一并作出了限制。6、1984年，卫生部和财政部联合发出关于进一步加强公费医疗管理的通知，提出积极
3、慎重地改革公费医疗制度。,享受公费医疗人员实行计划生育手术的费用和手术后遗症的治疗费用，在公费医疗经费中开支。,1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费的一项；1980年国家将公费医疗经费从卫生事业费中分出，规定还款专用。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度,具体待遇：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目有个人自付费用外，其他医药费的全部或大部分由公费医疗经费开支。,费用支付方式：按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。,享受对象：国家机关、全民所有制事业单位（包括民主党派、公会、共青
4、团、妇联等人民团体，文化教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度,经费来源与管理：经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部分设立公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 1、政务院1951年发布中华人民共和国劳动保险条例，1952年颁布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示中对职工劳保医疗的规定：,劳保医疗制度,保障对象：全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工实行免费医疗，职工家属实行减半
5、收费的一项企业医疗保险制度。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度,全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费、就医路费由企业负担，医疗期间的工资照发。,职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。,劳保医疗经费的支付范围，除了职工医药费外，还支付职工供养的直系亲属的医疗补助费（即家庭半费医疗）、企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 2、1966年4月，劳动部和全国
6、总工会颁布了关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知，对劳保医疗作了修改：,企业职工患病或因工负伤，在指定的医院（包括分社和独立的门诊部）或本单位附设的医院医疗时，其所需的挂号费和出诊费，均由职工个人负担。,企业职工患病或非因工负伤，在指定的医院或本单位附设的医院、医务室、保健室医疗时，所需的贵重药费，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应有职工个人负担。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度,企业职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳费，由本人负担1/3，企业负担2/3。,中华人民共和国劳动保险条例规定享受医疗待遇的职工供养直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费仍
7、然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均有个人负担。,企业职工实行计划生育手术时，所需医疗费用由企业负担，住院膳费由个人负担。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度,国务院对因病或非因工负伤的临时工及农民工医疗待遇的规定：临时工患病或非因工负伤、停工医疗期限按其在本企业工作的时间确定，最长不超过3个月。在医疗期内其医疗待遇，应当与合同制工人同等对待。农民工患病或非因工负伤，企业应当根据劳动合同期限的长短给予3-6个月的停工医疗期。停工医疗期的医疗待遇和病假工资与城镇合同制工人相同。停工医疗期满后不能从事原工作，被解除劳动合同的，由企业发给相当于本人3-6个月标准工资的
8、医疗补助费。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 1、含义是中国农村社会通过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用，即为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度。2、1956年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议，正是肯定了农村合作医疗制度。,农村合作医疗制度,一、中国社会医疗保险制度的发展,（一）中国传统职工医疗保障制度 4、1965年9月，中共中央批转卫生部党委关
9、于把卫生工作重点放到农村的报告，强调要加强农村基层卫生保健工作。5、1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医疗管理总局、全国供销合作总社联合发布农村合作医疗章程（实行草案），各地开始对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿。,到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。,到1985年，全国对10省45个县的调查显示，农村居民中仍参加合作医疗的人口仅占9.6%，而自费医疗的人口占到81%。1986年，合作医疗人口占农村居民的5.5%。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端,1、医疗社会保险社会化程度较低,医疗保险覆盖面低；劳保医疗没有体现出企业之间的
10、风险分担；企业负担不均，不能适应社会主义经济体制的要求；不利于劳动力合理流动；农村合作医疗以村为单位集资管理，社会化程度更低，抗风险更差。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端,2、医疗社会保险资金筹集机制不健全,公费医疗、劳保医疗经费完全由政府和企业负担，职工个人不缴纳任何保险费，没有体现权利和义务对等的原则。,没有科学的经费提取标准、提取办法和调整机制。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端,3、医疗社会保险费用支付方式不合理，缺乏有效的费用控制机制,医疗费用国家和企业包的太多，超出了我国的生产力发展水平。,医疗费用增长过快，
11、超出了国家财政和企业的负担能力。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端,4、医疗社会保险与医疗服务不配套,公费医疗、劳保医疗的医疗服务机构分属于卫生部门和企业两个系统，各自为政,公费医疗和劳保医疗都没有建立分级转诊制度。,一、中国社会医疗保险制度的发展,（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端,6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪费现象并存,5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理,7、公费医疗和劳保医疗制度不统一,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 1、传统体制向新型体制的过渡,城镇就业的所有制结构由单一化转向多元化，用
12、工形式也多样化。,改革政企合一的制度，企业逐步转化为相对独立的经济实体,中国的财政体制开始了由中央统收统支型体制向分级负责“分灶吃饭”的财政体制转变的改革历程。,按福利原则设立的医疗机构，其实际运行与财务支撑发生明显的矛盾和困难。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 改革阶段：,第一阶段：1981-1985 部分企业和单位开始了自发控制医疗费用的变革,做法：为了摆脱难以承受的费用负担，一些单位将医疗费定额发给职工个人，节约归己，超支自理；还有一些单位采取了医疗费与职工利益挂钩的办法。,待遇形式：形成了全保、职工全保家属半自费、半保半自费、全自费的阶梯
13、状格局,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,第二阶段：1985-1989 地方政府开始直接介入医疗制度的改革，在增强了对费用进行控制的基础上，通过社会统筹这种方式，使制度开始追求效率。,案例：河北石家庄地区自1985年11月起，先后在本省的13个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1987年，北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”办法。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,第三阶段：1989-1994 中央政府出面直接领导推动,做法：1989年3月4日，国务院发文批转了国家体改委1989年经济体制改
14、革要点，正式确定丹东、四平、黄石、株洲四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点；1992年5月4日，国务院办公厅发出关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知，决定成立由8个部门组成的医疗制度改革小组。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,做法：1994年5月21日，卫生部成立公费医疗制度改革领导小组，并下发关于加强公费医疗制度改革试点工作的通知。1993年10月，劳动部印发关于职工医疗保险制度改革试点的意见，提出单一的大病统筹基金变为医疗保险基金，医疗保险基金由个人专户金、单位调剂金和大病统筹金组成。,二、中国社会医疗保
15、险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 2、城镇职工医疗保险改革的试点,1992年5月，深圳市政府颁发了深圳市社会保险暂行规定，在全国率先对公费医疗、劳保医疗进行全面、综合的改革，实行全市统一的医疗社会保险。,1994年底，国务院选择江西省九江市和江苏省镇江市作为综合改革试点城市。,确立社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保障模式,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 具有代表性的三种改革模式：,以深圳市为代表的“混合型”模式,1、医疗保险的实施范围及组建方式,综合医疗保险：凡具有深圳常住户口的在职职工和退休人员都参加综合医疗保险,
16、住院医疗保险：具有深圳市暂住户口的职工和领失业救济金期间的失业人员实行基金统筹，不建立个人账户,特殊医疗保险：参保人员为离休人员和二等乙级以上革命残疾军人，个人不缴费，就医时不自付，缴费渠道与医疗待遇按原政策执行。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,2、筹资方式,在职职工：工资的9%离休人员：退休金的12%45周岁以上的在职职工：上年度工资的5%退休人员：本人上年退休金的10%,3、基金的支付,45周岁以上的参保人员，余额的60%进入个人账户、40%进入共济基金；44周岁以下的参保人员，余额的50%进入个人账户、50%进入共济基金；个人缴纳全部进入
17、个人账户,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,以镇江市、九江市为代表的“统账结合式”模式,1、特点：个人账户段自费段社会统筹结合，可以使保险覆盖不同所有制的企业和行业、事业单位的职工,2、资金的筹集与管理：用人单位以上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的10%提取单位筹资比例，职工个人缴费按本人工资额的1%提取。,3、资金的给付方式：基金支付段；退休人员自付比例为在职职工支付费用的50%医疗费用先从个人医疗账户中支付，个人账户用完后，个人自付年工资的5%，然后进入社会统筹。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度
18、的改革试点,4、医疗保险的管理体制：社会保险局负责行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费办、劳动局保险管理处的企业职工大病医疗保险科和社会保险局的基金管理科合并组成,以海南省为代表的“双轨并行式”模式,1、特点：采取个人账户和统筹基金分开管理的办法。即统筹基金按住院或紧急抢救病重目录所列疾病管理，发生医疗费用超过两个月平均工资以上部分分别按85%、91%、95%的比例报销。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,2、资金的筹集与管理：单位按本单位从业人员月工资总额的10%缴纳，个人按月工资的1%缴纳，个体经营者按本人月收入的11%缴纳，个体经济组织中的
19、受雇人员按收入的11%缴纳。,3、资金的给付方式：社保机构向定点医院支付共济账户医疗费，实行定额预算管理。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,以青岛、烟台为代表的“三金管理式”模式,三金管理式是指医疗保险费按规定由企业和职工个人负担，提取后建立三块医疗基金：A.社会统筹基金，用于保障患重病、大病职工的基本医疗；B.企业调剂金，用于职工医疗费个人负担过重时进行补助；C.个人账户金，用于平时一般医疗费的支出。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 3、农村医疗保险改革的试点,1987年，美国兰德公司同卫生部联合
20、在四川眉山、简阳两县进行中国农村健康保险研究试点。,农村新型的医疗保健形式,福利型合作医疗：个人和集体缴纳少量资金，对农民的小灾、小病进行保险补偿；风险型合作医疗：个人和集体按期定额缴纳保险费，共同集资，对患重病、大病者的医疗费用给于补偿，但小病不予补偿；福利-风险型合作医疗：个人和集体共同集资，对小病、大病患者的费用都给予补偿；合作医疗健康保险：较大范围的个人和集体共同集资，缴纳保险费，对包括医疗、预防、保健及环境卫生等所有的项目服务费进行补偿。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点,按照管理类型分类,村办村管型村办乡管型乡村联办型乡办乡管型多方参与
21、型大病统筹型混合保障型,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（二）中国城镇职工新型医疗保险制度,1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的改革进入一个新阶段。,内容：覆盖范围 基本医疗保险费来源 基本医疗保险费的使用 基本医疗保险基金的管理和监督 医疗服务管理,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国城镇居民基本医疗保险制度 定义：是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。,内容：目标：逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度 原则：低水平起步；自愿原则；明确中央与地
22、方政府的责任；做好给类医疗保障制度之间的衔接 参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民缴费：城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国城镇居民基本医疗保险制度,内容：补助：对城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助。对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民所需家庭缴费部分，政府每年再按
23、不低于人均60元给予补助。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国城镇居民基本医疗保险制度,内容：起付标准和报销比例：一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中
24、国城镇居民基本医疗保险制度,内容：起付标准和报销比例：三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国新型农村合作医疗,2002年10月，中共中央、国务院下发了关于进一步加强农村卫生工作的决定；2003年初，国务院办公厅转发了卫
25、生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知。,内容：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。,重点解决农村因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国新型农村合作医疗,内容：原则：自愿参加、多方筹资；以收定支、保障适度；先行试点、逐步推广。筹资机制：个人投入为主、集体扶持、国家引导三方共同出资的合作医疗基金筹资机制。组织管理：以县（市）为单位进行筹资和管理。资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其办事机构管理。补助办法和保障水平：只补助患病住院的医疗
26、费用，将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民大额医疗费用或住院医疗费用进行补助。,二、中国社会医疗保险制度的改革与发展,（三）中国新型农村合作医疗,存在的问题完全自由性的原则会导致逆向选择 保障水平低下 缺乏社区层次的筹资主体合作医疗模式单一 乡村卫生院条件差 缺乏必要的法律与政策支持,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（一）医疗机构改革,1、医疗机构改革的必然要求,医疗保险制度改革对医疗机构管理的要求；需求方对医疗机构的制约有所增强；医疗保险机构将加强管理、强化监督；基本医疗保险制度将加强医院的竞争机制。,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（一）医疗机构改
27、革,2、基本医疗保险定点医疗机构,为了促进医疗机构的公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在决定中提出，对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理。,原则：方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（一）医疗机构改革,对定点医疗机构的管理：各参保单位或参保人员一般可以选择一两组包括基层医疗机构、二级医院和三级医院的定点综合医疗机构作为就诊单位，报医疗保险经办机构批准。除急诊和急救外，职工在非
28、定点医疗机构就医发生的费用不列入职工基本医疗保险的给付范围。参保人员在定点医疗机构就医可以实行双向转诊制度。,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（二）药品价格与流通体制改革,医与药分开核算是药品价格和流通体制改革的关键,医药结合的历史背景：20世纪80年代财政实行“分灶吃饭”前，医院补偿的主渠道是财政补助，药品加成收入居于次要地位；医院的补偿渠道：一是国家财政补助；二是服务价格收入；三是药品加成收入；实行“分灶吃饭”后，由于财政补助水平相对下降，药品加成收入成为主渠道。,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（二）药品价格与流通体制改革,医与药分开核算是药品价格和流通体制改革的关键,医药分离的历程：1998年，国务院决定组建国家药品监督管理局，负责对药品的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督。,三、中国社会医疗保险制度的相关配套改革,（二）药品价格与流通体制改革,城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法,甲类目录,乙类目录,临床治疗所必须，使用广泛，同类药品中价格低的药品,可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品,其费用按基本医疗保险的规定支付,发生的费用先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付,
