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1、脑血管意外偏瘫的康复治疗,中国医科大学第一临床学院物理康复科董继超,一脑血管病（cerebral vascular diseases,CVA）：又称脑卒中或中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持 续的神经功能缺损的临床综合征。,中风按病理诊断分:脑梗死（cerebral infarction）、脑出血（cerebral hemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）三大类。脑梗死包括:短暂性脑缺血发作(transientischemic attacks,TIA),脑血栓（cerebral thrombosis），脑栓塞（cerebral
2、embolism），腔隙性梗死（lacunar stroke）。,本病主要有两个特点：一.脑受损症状的局灶性。二.起病急骤。引起的功能障碍主要表现在意 识、运动、知觉、认知、语言、精神情绪方面。,易发因素：动脉粥样硬化 高血压 心脏病 血液流变学异常 血液病 糖尿病 不良饮食习惯等,偏瘫（hemiplegia）：不是一个单独的疾病名称而是个综 合征。依脑损伤的部位，临床上可 以表现为双侧瘫或单瘫。高级中枢损伤所引起的瘫痪与 外周神经和脊髓前角细胞损伤引起 的瘫痪有着本质的区别。,二偏瘫的评价1 偏瘫的痉挛模式1）联合反应（associated reaction)：是指若用力使身体的一部分肌肉
3、收缩时，可以诱发其他部位的肌 肉收缩。,联合运动（associated movement）：不是联合反应，是正常人两侧肢体 的完全相同的运动，即一侧肢体的 活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调 整。,2)共同运动(synergy movement)：是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。,3）紧张性反射：紧张性迷路反射（TLR）颈紧张性反射（TNR）紧张性腰反射（TWR）阳性支撑反射（PSR）对侧伸肌反射 及抓握反射(grasp reflex),4）异常肌张力：肌张力在临
4、床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的。痉挛表现为肌群肌张力增高、协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。,典型的痉挛模式：上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势）下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）,脑血管病偏瘫的痉挛模式,2偏瘫的运动功能障碍的康复评定（1）中枢性运动功能障碍的本质：CVA病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。,（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom 提出偏瘫恢复六阶段的理论，阶段 驰缓期 阶段 痉挛期
5、 阶段 联带运动期 阶段 部分分离运动期 阶段 分离运动期 阶段 运动大致正常。,偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。,（3）主要评定方法 Brunnstrom Bobath Fugl-meyer MAS、MRC（PNF）上田敏评价法等Brunnstrom运动部分的评价可简化为下表：,Brunnstrom运动评价表,三偏瘫的康复治疗1.偏瘫康复治疗的目标、机理及训练原则 CVA的康复治疗的目标。偏瘫的恢复机理，脑组织和血管病变的恢复 功能重组（FUNCTIONAL REORGANIZATION）,功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习过程，一种运动技巧的获得需要多次
6、重复。功能恢复的生物学基础有种假说：（）机能代偿（）联系再通说（）功能再通说,偏瘫的训练原则 2 偏瘫功能训练治疗技术 Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat KnottVoss（又称PNF技术）等技术，又称神经发育疗法(neurodevelopmental therapy,NDT)和神经生理学疗法(Neurophysiological therapy,NPT)。,它们的主要共同特点是：（1）感觉输入应用（2）反射利用（3）人类正常发育顺序应用,运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行：翻身坐坐位平衡双膝立位平 衡单膝立位平衡坐到站站位 平衡步行来进行。,（1）B
7、obath方法：又称神经发育方法。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、控制关键点、通过非对称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动。,（2）Brunnstrom方法：在最初应用共同运动、联合反应、和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。,（3）Rood方法：又称多种感觉刺激疗法，其核心是利 用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣 打、牵张、压迫等）对于不同种类的 神经纤维（A、B、C三类，A类又分为、群）可以产生不同的 促通效果
8、。,（4）本体感觉神经肌肉促通法（PNF）：是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉、视觉、触觉。,3 偏瘫的康复治疗 1）急性期的康复治疗：以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。,预防并发症预防关节挛缩、变形：（1）体位治疗：患侧卧位；健侧卧位；仰卧位。（2）按摩（3）被动运动,2)恢复期的康复治疗：恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；,（1）床上训练：翻身和上下左右移动身躯等体位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习（
9、双侧桥式、单侧桥式动作），上肢活动，下肢活动以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。,（2）坐起训练：从卧位到床边坐位，坐位耐力训练，坐位平衡训练。（3）从坐到站起训练：（4）站立及站立平衡训练：,（5）步行训练：步行前准备运动。扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖三足杖单足杖）到徒手步行。改善步态的训练。上下台阶训练。复杂步行训练。,（6）上肢及手功能训练：肩关节和肩带的活动；肘关节活动；腕关节屈伸及挠、尺侧偏移；掌指、指间关节各的活动；手的灵活性、协调性和精细 动作训练。,（7）作业治疗训练：日常生活动作的训练；工艺治疗；生活自理辅助器的应用。家务劳动及户外活动的训练等。,（8
10、）康复训练中注意事项：脑血管意外复发 心血管合并症 摔到至软组织损伤或骨折 安静时心率超过100次/分，血压 收缩压超过24.0kPa(180mmHg),有心绞痛发作或严重心率失常时 应暂停训练,3）后遗症期的康复治疗：维持性训练；使用辅助器具；健侧代偿作用；家庭环境改造；职业、社会、心理康复。,4、其他康复方法：1）物理治疗；2）传统康复治疗。,5、偏瘫常见合并症及治疗1）肩关节半脱位(glenohumeral subluxation,GHS)又称不整齐肩(the malalingned shoulder)2）肩痛：,3）肩-手综合症：又称反射性交感神经性 营养不良（reflex sympa
11、thetic dystrophy,RSD）。4）肌肉的废用性萎缩；骨质疏松（三个月可 见）；异位骨化；起立性低血压（姿势血 压调节反射）；挛缩；骨折；脑卒中偏瘫 患者体力下降；肢体痛等。,6心理康复：脑血管意外患者除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部受损的部位、范围、程度不同而产生较严重的心理和情感障。对患者进行必要的心理平测及有针对性的心理治疗十分重要。,7、恢复的预后（1）功能的恢复多发生在病后1-2个月，3-6个月仍有一定的恢复。但某些 病人恢复可能持续1年，一般不超 过2年。（2）70-90%的患者在6个月内能行走，30%能恢复一些工作，24%的患者 上下肢活动功能基本恢复。,（3）
12、约有75%的患者上肢功能障 碍，约36%病人病后6个月时 上肢无功能，其中12%最初 上肢无功能的病人可恢复良 好。（4）瘫痪恢复的顺序是先下肢后 上肢。上肢肩早于手。,再见！,上肢联带运动模式,下肢联带运动模式,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，
13、难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina)。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不
14、稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登
15、记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗/干预,阿司匹林（75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他
16、汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊（技术路径）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作
17、运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12
18、月要定期随访,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化
19、,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月
20、随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病
21、的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina)。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心
22、病的辅助检查,心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制
23、度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗/干预,阿司匹林（75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,
24、冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊（技术路径）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿
25、病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进
26、行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸
27、氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,
