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1、重症哮喘的程度判断和治疗,柯桥区中医医院李爱民,定义,支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,定义,重症哮喘：哮喘发作分级中重度和危重度（又称濒死性发作）为重症哮喘的范畴,哮喘发作时病情严重程度分级,常见原因,变应原持续存在呼吸道感染脱水致痰液粘稠、气道阻塞2受体激动剂失敏,情绪紧张突然停用糖皮质激素酸中毒,常见原因,分型,缓
2、发持续型：常见常有控制很差的哮喘病史常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解或症状控制不理想，反复发作对2受体激动剂反应有限，常需静脉大剂量激素治疗反应缓慢，如进行机械通气往往需数天或更长,分型,突发急进型：较少见，多见青年人发作前哮喘症状轻微，控制良好，但气道反应性通常增高突然接触大量变应原、服用药物以支气管痉挛为主，慢性炎症不明显治疗反应快，缓解迅速如需机械通气，所需时间短,病生,气道阻塞 气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞，呼气用力压迫导致小气道陷闭，从而引起PEEPi肺过度充气换气功能基本正常气道高反应性 气管插管和机械通气容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛
3、,重症哮喘的程度判断,临床症状：卧床休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，端坐呼吸、大汗淋漓、只能说单字体征：RR30b/m、HR120b/m、SpO292%、意识水平变化、筋疲力尽、心律失常、低血压、肺性奇脉、紫绀、沉默肺,重症哮喘的程度判断,指标：PaO245mmHg SaO290%应用2受体激动剂和茶碱类药物后症状不缓解,呼吸困难加重而哮鸣音下降时应注意：呼吸肌疲劳痰栓并发症：气胸、肺不张、纵隔气肿、心肺功能衰竭,重症哮喘的程度判断,监护指标,神志语言 胸腹矛盾运动哮鸣音的响度心率,监护指标,肺性奇脉发绀血压血气 PaCO20.23PaO2实测值16.6mmHg肺功能 PEF昼夜变异率30%P
4、EF100L/min,检查,血常规、血生化痰涂片、痰培养血气分析床边胸片肺功能心电图,鉴别诊断,心功能不全慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞气胸,治疗-常规方法,氧疗：吸氧浓度一般不超过40%，维持SpO2大于90%即可，氧合改善不明显者，可考虑给予机械通气治疗。纠正水、电解质和酸碱失衡2受体激动剂 第1个小时内每20min重复使用茶碱,抗胆碱药糖皮质激素控制感染支气管肺泡灌洗,治疗-常规方法,肾上腺素 肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射或1mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注每日12次；亦有用异丙肾上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中静滴，滴速1530滴
5、分硫酸镁 25硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静注或25硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250ml中静滴氟烷、异氟烷吸入 氟烷0.5%2%、异氟烷1.5%2%混合氧气 氦氧混合气,治疗-非常规方法,1,6-二磷酸果糖静脉滴注 FDP 5g/50ml静滴，510分钟滴完，一日3次，尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人氯胺酮 1.5mg/kg静脉注射，必要时每10分钟追加半量静注，或以0.1溶液按50100g/kgmin的速率静滴维持,治疗-非常规方法,东莨菪碱酚妥拉明促肾上腺皮质激素丙球,治疗-非常规方法,药物选择的潜在危险,镇静剂黏液溶解性药物补液过多过快,机械通气,机械通气的指证：严重的意识障
6、碍、昏迷、大小便失禁呼吸困难进行性加重，自主呼吸微弱甚至暂停呼吸肌疲劳，导致通气不足，CO2潴留，PaCO250mmHg，PH7.2积极的药物治疗无效，病情进一步恶化,病情进展迅速者及早机械通气致死性低氧血症和严重酸中毒者应迅速给予高浓度氧和静脉应用碱性药物 低通气量治疗和氧疗可维持比较合适的内环境状态,机械通气,因严重过度充气，宜采取低潮气量通气和容许性高碳酸血症通气阻力高，潮气量不容易保障，首选定容通气 慢呼吸频率、长呼气时间，吸气流速应较高，以保障呼气时间的延长,机械通气,外源性PEEP可扩张气道，减少呼吸肌作功，改善人机同步使用不当加重肺过度充气PEEP不宜过高，一般不超过3-5cmH
7、2O若需增大PEEP水平，应严格限制峰压和平台压,机械通气,镇静剂 抑制患者躁动，减少氧耗；减小内源性PEEP；提高胸肺顺应性，降低气道峰压和平均气道压，减少气压伤肌松剂防止产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难必要时以非去极肌松剂为优先选用,机械通气,单纯定压或定容型的A/C模式，易发生人机对抗和动态性过度充气的加重 自主性通气模式仅能用于轻症患者或病情好转时SIMV+PSV既能保障通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气，应首选,机械通气,参数设定通气频率1:2吸气流速60100L/min,机械通气,撤机指征 诱发因素控制生命体征稳定最大吸气负压25cmH2O，呼吸频率5mL/kg，静息分钟
8、通气量10L/min，肺活量15mL/minFiO260mmHg，pH7.30，PCO2恢复到缓解期水平,机械通气,撤机方法 间断停机法PSVSIMV有创-无创序贯通气法,机械通气,间断停机法 严密监护病人血氧饱和度、心率、血压，从停10分钟、30分钟、1小时，停机24小时，病人情况稳定，可考虑撤机SIMV SIMV调至6次/min以下，PEEP为零，FiO20.40，能稳定呼吸24小时考虑撤机,机械通气,PSV法 逐渐降低支持压力至58cmH2O，PEEP调至零，FiO20.40，可考虑撤机有创-无创序贯通气法 有创通气及时改为无创通气，再严密观察下逐渐撤机,机械通气,并发症的治疗,气胸、纵膈气肿痰栓阻塞 充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜；建立人工气道时，注意气道湿化呼吸衰竭其他 上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒,预后,重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达38，但由于机械通气的应用，死亡率已降至017年龄、吸烟史、缺乏门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素,谢谢！,
