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1、外科护理学,第 三 章 外科体液代谢失调病人的护理,掌握：1 掌握缺水的临床表现、处理原则、护理评估、护理诊断、护理措施。2掌握低钾血症的临床表现、处理原则、护理措施。3掌握代谢性酸中毒的临床表现、处理原则、护理措施。,学习目标,学习目标,理解：1 理解体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。2 理解缺水的病因及发病机制、病理生理、辅助检查。3 理解低钾血症的病因及发病机制，理解高钾血症的病因及发病机制、临床表现、辅助检查、处理原则、护理措施。4 理解代谢性碱中毒的病因及发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理措施。,了解：了解水中毒的病因及发病机制、病理生理、临床表现、
2、辅助检查、处理原则。,学习目标,第一节概述,一、体液含量、分布与组成1、含量：因年龄、性别、肥胖程度而不同。机体的差异很大，肌肉组织含水量占（75%80%),脂肪组织含水量较多（10%30%).成年男性占体液60%、婴幼儿占 70%一80%，女性占55%。2、分布：体液：细胞内液 40%+细胞外液 20%组织间液15%+血管内液（血浆）5%细胞外液分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液 功能性细胞外液:快速平衡水电解质 无功能性细胞外液:调节体液平衡的作用小、慢(脑 脊液、关节液、消化液及结缔组织液)占体重的1%2%。,体液的分布,2、分布：以成年男性计算体液：细胞内液 40%+细胞外液 20%
3、组织间液15%+血管内液（血浆）5%第三间隙液(称无功能性细胞外液）1-2%功能性细胞外液:快速平衡水电解质 无功能性细胞外液:调节体液平衡的作用小、慢(脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液)占体重的1%2%。,体液的组成,3、组成：细胞内液 K+、Mg2+、HPO4 2-、蛋白质细胞外液 Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质,功能性细胞外液:快速平衡水电解质 无功能性细胞外液:调节体液平衡的作用小、慢(脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液)占体重的1%2%。,渗透压,水和钠的代谢,水是机体内含量最多又重要的构成物质水的功能 1 水是一切生化反应的场所参与水解水化、加水脱氢等反应 2 水是良好的溶剂
4、，能是许多物质溶解而且粘度小、易流动、有利于营养物质和代谢产物的运输3 水对体温调节起重要作用4 水具有滑润作用5结合水的作用正常成人每日水的摄入与排出,正常成人日摄入与排出,体液的渗透压,血浆总的渗透压是血浆电解质的阳离子、阴离子的个数与非电解质的分子个数加在一起所表现出来的渗透压效应，血浆的渗透压浓度波动范围280320mmol/L，蛋白质产生的渗透压为胶体渗透压，对维持血管内外液体的交换和血容量起重要作用，除蛋白质外血浆其他的物质所产生的称晶体渗透压。,体液平衡的调节,主要依赖神经、激素的调节一渗透压肾素一 血管紧张素 一醛固酮轴 维持一血容量失水 细胞外液渗透压 下丘脑 垂体后叶抗利尿
5、激素系统 口渴 饮水抗利尿激素 水分吸收 尿少循环血量 肾素 醛固酮 水钠的重吸收,酸碱平衡与调节,缓冲系统 HCO3-/H2CO3 20/1 PH 7.4肺 CO2 排出 PaCO2降低，H2CO3减少肾脏 Na+_ H+，排H+HCO3-重吸收 NH3+H+生成NH4排出 排泌有机酸,二、体液平衡调节：1、水平衡:摄入量 排出量2、电解质平衡：Na+的代谢 健康成人日需量46克K+的代谢 健康成人日需量34克,3、体液平衡调节：主要依赖神经、激素的调节作用。神经 刺激下丘脑口渴中枢激素 刺激渗透压感受器、醛固酮和抗利尿激素脏器 肾三、酸碱平衡及调节：主要依靠缓冲系统、脏器的调节。缓冲系统
6、碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组脏器 肺、肾,体液失衡的常见表现：容量失调：浓度失调：成分失调：,体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,第二节 体液代谢的失衡 Fluid Imbalances,高渗性缺水,定义 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水失钠或摄钠摄水。血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。常见病因 摄入水分不足水分丧失过多,临床表现 缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。轻度 缺水量占体重2-4%，主诉口渴中度 4-6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等重度 6%，狂躁、谵妄、
7、昏迷,一、水和钠的代谢失调,诊断要点处理原则护理措施 一、维持适当的体液容积二、减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：多饮水、高纤维饮食、预防便秘 四、维持皮肤及粘膜完整性定时擦洗,清洁皮肤预防压疮鼓励多饮水，亦可湿化气道口腔护理、漱口,低渗性缺水,定义 又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水摄钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。,常见病因：消化液持续性丧失；大面积创面慢性渗液；利尿剂的使用；只补水不补钠。,临床表现 缺钠程度分为三度：轻度缺钠：135mmol/L，乏力头晕，口渴不明显中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍重度缺钠：120mmol/L，意识
8、障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射，休克诊断要点病史+实验室检查（尿比重、尿Na+、血Na+等）处理原则,护理措施一、维持适当的体液容积二、减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：同等渗四、增加肺部气体交换功能适当体位：半坐卧位持续监测呼吸状况教导病人多活动、深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽,等渗性缺水定义 外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。常见病因 1、消化液的急性丧失2、体液丧失于第三腔隙（急性腹膜炎、大面积烧伤等）。,临床表现缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降
9、症状：厌食、恶心呕吐、乏力、VS改变等。1、短时间丧失5%血容量不足症状；2、继续丧失6-7%休克表现明显。诊断要点 病史+实验室检查（血液浓缩现象RC计数、Hb、PCV，尿比重）,处理原则 一般选用平衡盐液或等渗盐水。护理措施 维持正常的体液容积。减少受伤的危险。摄取足够的营养。,三种缺水的鉴别,二、钾代谢的紊乱,K+的主要生理功能：1、维持细胞代谢 2、维持水、酸碱平衡 3、维持神经、肌肉组织兴奋性 4、维持心肌的生理功能正常血钾浓度：3.5 5.5 mmol/L,低钾血症:3.5mmol/L,临床表现和诊断神经肌肉应激性：肌无力（四肢躯干、呼吸肌）消化功能障碍：蠕动慢，肠麻痹、便秘等心脏
10、功能异常：节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止代谢性碱中毒,常见病因 摄入不足：长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足 丧失增加：如呕吐、应用排钾利尿剂 K+向细胞内转移:代碱、合成代谢、输冰冻血细胞,ECG：,处理原则 去除病因，减少或终止钾继续丢失。途径：口服（食物、药物）与静脉补钾。静脉补钾原则：见尿补钾：40ml/h或500ml/d时方可补钾。剂量不宜过多：KCL 3-6g/d浓度不宜过高：KCL 3g/L速度不宜过快:KCL 1.5-3g/h应用大剂量K+静滴时，需心电监护,高钾血症:5.5mmol/L,临床表现 1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐肌无力、软瘫2、心血管系统：心律不齐，心跳减慢3
11、、胃肠道反应：恶心呕吐、腹胀腹泻,常见病因 1、肾功能减退：急性肾衰等2、分解代谢：大面积烧伤等3、补钾过量过速,4、ECG：,处理原则,立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高食物。对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙+等量25%G降低血清K+浓度使K+暂时转入细胞内：NaHCO3、合成代谢促进K+排泄：应用阳离子交换树脂等透析疗法,三、钙代谢异常,低钙血症表现：神经、肌肉兴奋性增加急症处理：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推,第三节 酸碱平衡与失衡,动脉血浆的PH值：7.35-7.45调节：缓冲系统、肺和肾脏 代谢性：原发于HCO3-含量改变 呼吸性：血中H2CO3含量改变诊断方法：诱因+临床表
12、现+血气分析,一、代谢性酸中毒,定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。常见病因（1）酸性物质摄入过多（2）代谢产酸过多（3）H+排出减少（4）碱性物质丢失过多,临床表现 呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁神经肌肉系统：肌张力、腱反射或消失其他：面部潮红，心率加快，BP减低 诊断要点,处理原则：积极处理原发病轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸（忌过快、过量）预防并发症 低钙、碱中毒。,二、代谢性碱中毒：,定义 指体内H+丢失或HCO3-增多所致。常见病因H+丢失过多；碱性药物摄入过多；缺K+；利尿剂的使用 临床表现：呼吸系统、精神异常诊断要点
13、处理原则 1、注重原发病的治疗 2、处理并发症，见尿补钾 3、严重者尽快中和过多的HCO3-,三、呼吸性酸中毒,定义 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。常见病因：凡能引起肺泡通气不足的疾病均可。临床表现呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难神经、精神 持续性头痛心血管系统：突发性室颤处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度。,四、呼吸性碱中毒,定义 指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血症。常见病因：凡因通气过度因素均可导致呼碱。临床表现 多无明显症状，部分可有呼吸急促表现、手足和口周麻木及
14、针刺感，肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等。处理原则病因治疗对症治疗纸袋罩口鼻、吸入5%CO2的氧气。,第四节 护 理,护 理 评 估 一、健 康 史1、一般资料：年龄、体重、生活习惯等。2、既往史：病因：量不足、需要量增加、超出机体需要量 体液失衡的诱因：易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、DM、肝硬化等易引起体液失衡的治疗：快速输注高渗液、长期胃肠减压、应用利尿剂等,二、身体状况,1、生命体征 对区别脱水类型，判断有无感染，血容量是否下降，有无休克有重要意义。R：深而快，呼气有酮味 代酸变慢变浅 代碱、高镁（呼吸肌麻痹：低效性呼吸型态）短促或困难、湿性啰音 肺水肿 T低于正常、P增快、BP下降体液
15、不足,2、神经症状:清醒度有受伤的危险有无感觉异常，如：手指足趾针刺感：低钙、呼碱 乏力：活动无耐力低钾、高渗低渗、代酸代碱 弛缓性麻痹：低钙、低钾碱中毒、呼碱 腱反射减弱：低钠、低钾、高钙、高镁、酸中毒3、皮肤粘膜：测弹性、干湿度、温度 4、出入水量 尿量反映微循环灌注的指标。尿比重,5、浅表静脉充盈状况6、食欲与饮水欲：畏食 低钾、高钙 口渴 高渗、低血容量 不渴 等渗、也可低渗7、辅助检查：CVP、实验室检查（血电解质、血气分析、渗透压）三、心理和社会支持状况认知程度心理反应承受能力,护 理 诊 断,体液不足：与胃肠减压、肠梗阻、高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。活动
16、无耐力：与低钠、低钾及有效循环血量不足所致低血压有关。营养失调：低于机体需要 与禁食、创面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢增加有关。低效性呼吸型态：与呼吸肌收缩无力有关。,护 理 诊 断,有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。有受伤的危险：与感觉、意识障碍、低血压和低钙有关。有便秘的危险：与体液丢失、摄入不足、活动减少有关。知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识。,护 理 措 施：,一、维持适当的体液量 1、体液量不足的护理 补液治疗同时病因治疗 边治疗、边观察、边调整 静脉补液治疗不是唯一途径 补液的注意事项 补液原则：定量、定性、定时,补 液 原 则：,定量：包括生理需
17、要量、已丧失量、继续丧失量。定性：补液性质取决于失衡类型。等渗平衡盐液、等渗盐水；高渗补水为主，补钠为辅；低渗补钠盐定时：原则先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h均匀输入。,生 理 需 要 量：A(kg)*100ml+B(kg)*50ml+C(kg)*20ml 体重 需水量 需NS、10%Kcl量A（第一个10kg）100 ml/(kg.d)20 1.5B（第二个10kg）50 ml/(kg.d)10 0.75C（其余体重kg）20 ml/(kg.d)4 0.3成人：给水量 2000 ml/日 给盐量 Nacl 4-6g/日 给钾量 Kcl 3-4g/日,已丧失量：按脱水程度补充：轻度脱水
18、 2-4%，中度4-6%，重度6%以上。红细胞压积（PCV）了解血液浓缩程度继续丧失量（额外丧失量）：A外在性丧失：胃肠道B内在性丧失：腹/胸腔积液、胃肠道内积液等 发热、出汗、气管切开,2、体液量过多的护理,停止可能继续增加体液量的各种治疗。按医嘱给予高渗液、利尿剂。疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。,三、增强病人活动耐力，减少受伤危险定时监测血压制定活动计划移除环境中的险物加强保护性措施,二、维持皮肤和粘膜的完整性：定时观察，保持皮肤清洁干燥。定时翻身，经常按摩防压疮。保持口腔清洁湿润。,四、增强肺部气体交换功能：持续监测呼吸情况协助病人取适当体位指导病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧给予雾化吸入必要时予呼吸机辅助呼吸,五、预防营养不良及便秘：饮食、营养支持、多活动、建立定时排便习惯六、预防治疗或疾病引起的并发症：NaHCO3、长期高氧吸入、慢阻 七、心理护理,1、低钾血症病人有哪些临床表现？2、简述补钾的原则。3、试述代谢性酸中毒的诊断要点。,思考题,
