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1、OSAHS多平面手术治疗现状及进展,泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科 黎万荣,OSAHS多平面手术治疗原则,个体化微创性综合性系统性,OSAHS多平面手术治疗原则,（1）术前严格评估，设计针对性的治疗方案：上气道解剖结构病理生理全身疾病状况病因及狭窄塌陷部位,OSAHS多平面手术治疗原则,（2）恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态（3）尽量保留上气道基本结构，维持生理功能，减少创伤和并发症,OSAHS多平面手术治疗方法,一、鼻腔阻塞的外科治疗（一）鼻腔阻塞的因素1、前鼻孔狭窄或闭锁（鼻瓣区狭窄）2、慢性鼻-鼻窦炎3、变应性鼻炎4、鼻息肉或后鼻孔息肉5、鼻中隔偏曲6、慢性肥厚性鼻炎7、后鼻孔
2、闭锁（先天或后天性）8、鼻-鼻腔肿瘤,OSAHS多平面手术治疗方法,（二）手术原则及常用术式1、原则：改善和恢复鼻腔通气功能2、术式：（1）鼻瓣区成形术（各种术式）（2）鼻中隔偏曲矫正术（3）中下鼻甲部分切除术（4）鼻内镜手术（鼻息肉或鼻窦炎）（5）射频、激光、微波、等离子手术,OSAHS多平面手术治疗方法,（三）疗效患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量明显改善但AHI一般无明显下降,OSAHS多平面手术治疗方法,二、腭咽平面阻塞的外科治疗最常见，单独或合并其他平面的阻塞（一）腭咽平面阻塞的因素1、扁桃体肥大2、悬雍垂过长3、咽旁间隙肿瘤4、咽肌瘫痪,OSAHS多平面手术治疗方法,（二）手术原则及常
3、用术式1、原则：切除腭咽平面阻塞或塌陷软组织，增加腭咽平面咽腔左右径和前后径间隙，解除上气道阻力2、术式：（1）PPP、UPPP、H-UPPP（2）CAUP/LAUP（3）硬腭缩短术（4）咽腔扩大手术/鼻咽下口扩大术3、其他：CPAP治疗：年龄大、身体弱、全身情况差者,OSAHS多平面手术治疗方法,（三）疗效单因素者：手术疗效好对青年患者为首选方案,OSAHS多平面手术治疗方法,三、舌咽平面的外科治疗（一）舌咽平面阻塞的因素1、舌根舌体肥厚2、舌扁桃体肥大3、舌根后坠4、舌根肿瘤5、巨舌,OSAHS多平面手术治疗方法,（二）手术原则及常用术式1、原则切除舌咽平面阻塞或塌陷软组织，增加舌根与咽后
4、壁之间间隙，下咽腔矢状径扩大，解除上气道阻力。2、术式（1）舌根舌体减容技术,OSAHS多平面手术治疗方法,A、经口的舌根舌体部分切除术激光辅助舌根部分切除术（Koopmann、Fujit、Li等，2004）舌根正中切除术/舌根侧缘固定术+UPPP（Mickelson，1997）（张庆泉，2002）舌根部分切除术+UPPP（彭玉成，2003）舌根中线部分切除术+UPPP（Andsberg，2001）,OSAHS多平面手术治疗方法,B、经颈前径路舌根舌体部分切除术+UPPP（Mickelson/Woodson，1997）（张庆泉，2005）【疗效】效果良好，有效率与病例选择关系较大，应严格掌握适
5、应症【缺点】舌动脉损伤出血，味觉下降，及舌体运动障碍,OSAHS多平面手术治疗方法,C、射频舌根部减容技术（Powell，1999）（Fredman，Stuck et al，2002）（纪维纲、李正贤）【优点】操作程序简化组织减容效果明显保留舌的表面黏膜治疗温度低作用范围局限对周围组织损伤极小可多次进行、能对切割区域的小血管产生止血效果,OSAHS多平面手术治疗方法,【缺点】吞咽困难舌下神经暂时性麻痹舌根溃疡舌根脓肿舌根舌体运动障碍,OSAHS多平面手术治疗方法,（2）舌根迁徙技术A、舌根固定术（Repose系统）（Derowe，1997）（Vicent，2006）（林勇生）【优点】创伤小操作
6、简单可与UPPP手术联合应用【疗效】Repose系统+UPPP：远期显效率达78%）（Vicent，2006）,OSAHS多平面手术治疗方法,B、舌骨悬吊术（Derowe，1998）（董卫东，2004）（姚行之，2005）（王为之，2005）（Baisch，2006）（殷善开，2006）（张庆泉，2006）【疗效】UPPP+舌骨悬吊术：费用降低、效果良好C、颏舌肌前移技术（Riley，1986）（Hennessee，2005）（殷善开、张正健，1997）,OSAHS多平面手术治疗方法,四、下咽平面的外科治疗（一）下咽平面阻塞的因素1、会厌异常肥大、松弛、柔软2、会厌囊肿3、杓会厌皱襞黏膜肥厚、
7、松弛4、会厌及下咽肿瘤,OSAHS多平面手术治疗方法,（二）手术原则及常用术式1、原则适度切除肥厚松弛的组织，避免误咽、声带运动障碍，扩大下咽部气道2、术式（1）会厌及下咽病变切除术（2）舌中线部分切除、舌骨悬吊术、颏舌肌前移、下颌骨前徙术等,OSAHS多平面手术治疗方法,五、骨结构异常的外科治疗（一）下颌骨前徙术扩大舌根与咽腔后壁的气道，防止舌根后坠A、下颌骨前徙技术【适应症】先天性或后天性颌后缩者【缺点】损伤大、易损伤面神经分支、咬颌问题等,OSAHS多平面手术治疗方法,B、下颌骨下部矢状骨切开术（Riley，1986）【适应症】下咽气道狭窄、肺功能正常、下颌骨发育正常、无病理性肥胖者【优
8、点】不影响咬颌（二）上下颌骨前徙术【适应症】1、颅颌面畸形：在扩大上气道前后径及改善舌骨上和腭帆肌肉张力与塌陷方面，效果极为显著2、明显小下颌或下颌后缩畸形，舌骨位置低，舌咽平面气道狭窄以及UPPP手术失败者,OSAHS多平面手术治疗方法,（三）手术效果评价【优点】骨结构支架手术疗效一般高于单纯UPPP手术，远期效果好，达97%（Li，1999）【缺点】手术复杂、费时，术中出血多，术后痛苦大，患者面容有改变,OSAHS多平面手术治疗方法,六、气管切开术【适应症】无CPAP治疗条件、全身情况暂时不适应手术者全身麻醉或气管插管困难者,OSAHS多平面手术治疗方法,七、上气道肿瘤所致OSAHS的外科
9、治疗【原则】以彻底切除肿瘤为前提，然后考虑肿瘤所致OSAHS的手术治疗问题。【手术注意要点】1、良性肿瘤切除，应尽量减少创面的裸露，防止瘢痕过多2、恶性肿瘤切除，应考虑修复组织是否造成上气道阻塞,OSAHS多平面联合手术选择,【原则】多平面手术治疗OSAHS，是分期手术还是联合手术，应根据具体情况来确定鼻腔和腭咽平面阻塞：一般先行鼻腔手术，23月后重新进行检查评估，再行UPPP手术腭咽和舌咽平面阻塞：1、UPPP+舌骨悬吊术2、UPPP+舌骨悬吊术+颏舌肌前移术3、UPPP+舌根舌体部分切除,OSAHS多平面手术麻醉选择,分期实施鼻部手术和UPPP手术：术区暴露清楚、咽反射不敏感、全身情况良好
10、的中青年患者，局麻全身情况较差、手术耐受力差者，气管插管全身麻醉,OSAHS多平面手术麻醉选择,联合鼻部手术和UPPP手术：气管插管全身麻醉UPPP+舌骨悬吊术：气管插管全身麻醉或特殊病例气管切开全身麻醉UPPP+舌根舌体部分切除术：气管切开全身麻醉,OSAHS多平面手术疗效评价,根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的杭州标准进行手术前后上气道截面积变化大体评估电子鼻咽喉镜、头部X线测量、CT及MRI检查等作为重要依据治疗前后主观变化、鼾声评分、生活质量表,存在问题,OSAHS舌咽平面阻塞：发生率国内无大样本的流行病学资料舌咽平面气道狭窄和阻塞的定位诊断，在预测手术疗效方面的应用价值，和多种诊断方法相结合的评价仍需进一步研究缺乏针对OSAHS患者舌咽平面狭窄阻塞各种治疗方法系统疗法的评价标准针对不同的患者选择合适手术以提高疗效、减少并发症，特别是严重并发症应进一步探讨,展望,多学科紧密合作，深入探索各种问题，特别是舌咽平面狭窄和阻塞的诊断和治疗充分作好开展各种手术适应症的选择和手术前的评估，权衡利弊，在循证医学指导下进行多平面手术治疗OSAHS的研究，提高其诊治水平,谢谢大家,
