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1、糖尿病循证营养干预,北京协和医院 陈伟,营养治疗的历史,营养治疗目的,通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发
2、育的需要,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）105理想体重：标准体重 10%肥胖：标准体重 20%消瘦：标准体重 20%*:该公式用于身高150厘米以上者,Broca公式：男（身高100）0.9 女（身高100）0.85,应用BMI判断,我国陈春明制定体重标准，2001,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520%注射胰岛素治疗中少量多餐，防
3、止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,北京儿童医院颜纯 1996,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,食物多样化,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两）豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）,谷类30
4、0-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会（1999）,面,2005美国,碳水化合物的新分类,(1998年WHO and FAO),*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,影响血糖的因素,碳水化合物的数量糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱,血糖指数的应用,血糖指数（Glycemic index,GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同
5、时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿 食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷（GL）的引入,血糖指数相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,常见食物的GI值,循证力度(Strength of Evidence):为疗效评价,Grade 1 a：一个或多个的 Randomized Controlled Trial(RCT)的Meta 分析(如为药物应双盲）Grade 1 b:至少一项 RCT/多中心 的
6、RCT(如为药物应双盲）Grade 2 a：非随机的，但设计良好的有对照的研究Grade 2 b：其他类型 的设计良好的前瞻性研究Grade 3：设计良好的有比较的观察/相关性分析Grade 4：临床病案报告，无 RCT 支持的 委员会 或 专家个人意见，以疾病疗效为目标的动物试验*US Department of Health and Human Services.Public Health Services Agency for Health Care and Policy Research.Acute pain management:operative or medical proced
7、ures and trauma.Agency for Health Care and Policy Research Publications,1992:20（Rockville MD）*蒋朱明,黄筵庭,黎沾良,李大魁.证据医学的原理和在临床营养研究中的应用.医科院学报,2000-10,循证医学的应用（一）,A级证据 1.应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2.对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3.在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4.非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）5.食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或
8、碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关键策略B级证据 1、糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作 2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 3、低血糖指数的长期应用仍需考虑-血糖指数血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益 4、鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多C级证据 1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020%成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/
9、Kg:负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病：0.8g/Kg/d蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20 为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg,限制饱和脂肪酸摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血
10、糖升高要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,循证医学的应用（二）,A级证据 SFA10%,血脂异常者应7%膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mgB级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维：
11、燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据 1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以
12、防止骨病除外 2.不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,循证医学的应用（四）,B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004,吃享受！,营养配餐称,糖尿病与营养支持,糖尿病营养支持的概念如何应用肠内营养如何应用肠外营养过渡喂养应注意的问题预防血糖的波动,高血糖对营养状态的影响,高血糖诱发原因（营养因素，感染）渗透性利尿，
13、水及电解质的丢失损伤免疫功能感染的发生（导管感染）胃轻瘫综合征,营养支持的时机,无法正常经口进食而满足生理需要 近36个月体重丢失10以上 疾病应激状态:手术、外伤等 营养补充性治疗 营养剂的药理作用,应激性高血糖发病率高达38-50%?,在一项无糖尿病病史的感染病人的研究中,其平均血糖浓度为:19466mg/dl(无营养支持),应激性高血糖的发病率为 50%1在一组创伤病人的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖的发生率为 38%对0%1一组接受TPN治疗的非糖尿病人的研究显示:葡萄糖的输注速度4mg/kg/min的病人发生高血糖的可能性高达 50%2,1.Desai D,Marc
14、h R.Watters JM:J Trauma,1998,29:719-7232.Rosmarin DK,Wardlaw JM,Mirtallo J:Nutr Clin Pract,1996,11:151-156,应激性高血糖的治疗,严格的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率1Van den berghe G等对于一组外科术后的需要通气的病人给予胰岛素强化治疗,研究成果显示,胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平于80-110mg/dl)同随机胰岛素治疗组(血糖超过215mg/dl才给予胰岛素,其血糖控制于180mg/dl左右)相比,其死亡率和并发症的发生率均有显著下降,特别是对于ICU中长期住院
15、病人(住院日5天),以及合并严重感染,多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人,其死亡率差异尤为显著1Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc,Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med,2001,345:1359-1367,糖尿病营养支持的特点,PN:监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染血糖控制在130mg/dl 应激时限制糖入量100150g/d，均匀输入 注意胰岛素补充方式EN:选择糖尿病制剂（益
16、力佳、瑞代、能全力）,糖尿病与肠外营养,强调血糖监测：术后2h6h1次总热量供给：1520KcalKg体重长链脂肪乳入量，不宜过高胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：46）切忌将胰岛素加入ALL-in-One防止低血糖症的发生,肠外营养的途径及管理,中心静脉PICC外周静脉三通输注，防止其它药物串输输血途径注意事项,应用胰岛素的参考,340 4 IU/h,将胰岛素剂量分为两种：14剂量给予NPH12小时 剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节,来得时的应用？,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症,病人,C
17、HO,AA,即用型营养制剂,FAT,CHO,AA,CHo,AA,FAT,肝、肾、脂功能正常时作为首选,注意：监测电解质,卡文低氮低热卡的典型,CHO,AA,FAT,维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶,挤压后再加入微量元素,病人,糖尿病患者输液方法,RI-泵,三通,病人,免疫功能低下者输注方法使用终端滤器,终端滤器,泵,中心静脉导管维护:用Terminal filters,北京协和医院资料1987年显示滤器阻挡营养液中的霉菌标尺:0.5 Micro,糖尿病患者的营养输液方式,全胰切除围手术的营养支持,全胰切除后空肠营养支持,糖尿病与肠内营养,肠内营养途径 鼻饲管 胃造口管 鼻肠管 空肠造瘘管管道：
18、聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶,肠内营养的途径,肠内营养,口服,管饲,口服饮入,补充食品,经 胃,经十二指肠,经空肠,鼻胃管,咽造瘘术,食管造瘘术,胃造瘘术,经皮内镜胃造瘘术（PEG）,外科胃造瘘,鼻十二指肠管,经胃造瘘置管,鼻空肠管,经胃造瘘置管,空肠造瘘术,直接造口于皮肤,留置细的造瘘管,有/无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,肠内营养管道的艺术,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,肠内营养的输注方式,持续滴注 间歇输注 大剂量定时输注 口服补充,肠内营养计划,饲喂计划 毫升/小时 分钟滴
19、数第一天 06 小时 50 15 612小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224小时 125 40 150 50,肠内营养配方,碳水化合物单糖：葡萄糖、果糖双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精葡萄糖多聚体玉米糖浆,蛋白质来源,整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白水解蛋白肽链游离氨基酸,脂肪来源,最受争议：LCT和MCT为主要来源玉米油、红花油、大豆油LCTMCT分熘的椰子油、酮症？MUFA 与 血糖调节,膳食纤维与糖尿病,可溶性纤维：果胶、胍胶、大豆多糖纤维不溶性纤维,瑞代 经SFDA批准的糖尿病专用型
20、营养产品 符合ADA和2002年ESPEN推荐的糖尿病 肠内营养产品,糖尿病病人的临床营养配方选择,瑞代,能量密度:0.9kcal/ml渗透压 320mOsm/L,缓释淀粉的吸收,普通肠内营养,瑞代,糖尿病饮食中高MUFA的作用,流行病学研究表明SFA（不是MUFA）与健康危险性之间存在相关关系高 MUFA 是对心血管系统有益的地中海饮食模式的基本特点已知降低CHO的饮食可以改善糖尿病病人的代谢控制,Peters et al.Am J Med.1989;87:178-182,63,*P 0.02*P 0.01,Peters et al Am J Med 1989;87:178-182,肠内管饲
21、的管理,首选泵入或持续滴注 热量供给2025KcalKg体重速度由慢渐快3050ml/h胰岛素可以考虑中效胰岛素每日两次，依照血糖，调整短效胰岛素剂量口服降糖药不宜入鼻饲管共同使用防止低血糖症,过渡营养,肠外营养肠内营养口服进食肠外营养口服进食肠内营养口服进食预防低血糖反应,营养支持监控,体重及出入量平衡血糖肝肾功能糖化血红蛋白微量元素及矿物质营养指标,糖尿病特殊情况与营养支持,糖尿病合并胃轻瘫输注白蛋白：缓解营养状况？输血与营养状态？氨基酸的来源肝、肾功能肠内营养与口服进食肠内营养与肠外营养的选择？,营养医师的作用,食物评估，营养状态评估营养教育营养治疗的管理PN、EN、口服饮食的管理营养状态监测,谢谢！,迈向成功之门,
