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1、青海省妇女儿童医院范亚莉,危重患儿的营养支持,前 言,急性应激高分解状态营养素需要增加摄入不足 丢失过多,危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。,危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养
2、不良的重要组成部分。,营养状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。2、体格检查3、氮平衡试验4、血浆蛋白:血清白蛋白21g/L、转铁蛋白2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白0.2g/L也是营养不良指标之一,半衰期为2天.5、免疫功能,前 言,急性蛋白质营养不良(PEM)：住院患儿：30-40 PICU：16-20患儿 48小时内存在 营养不良 60危重患儿存在低蛋白血症,前 言,临床营养支持已发展为现代医学的重要分支 公认为21世纪十大医学进展之一,危重患儿的代谢特点,急性应激性高代谢分解状态 神经内分泌反应临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合
3、征。,单纯饥饿与应激状态下的代谢特征,应激状态下三大营养物质代谢,一、糖代谢（应激性高血糖）儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素，甲状腺素 糖原分解和糖异生增强胰岛素抵抗 糖的利用率下降 血糖升高的程度与病情的严重程度及预后呈正相关，血糖浓度的变化可作为判断预后的指标,应激状态下三大营养物质代谢,二、蛋白质代谢 蛋白质分解速度加快（主要是肌肉蛋白）支链氨基酸是主要的氧化供能物质尿氮排泄量增加，机体处于负氮平衡。,三、脂肪代谢 脂肪分解代谢增加应激时脂肪组织成为重要的能源，其酯解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对危重患儿有利。,应激状态下三大营养物质代谢,危重病儿的营养评价和监测,体重较能直接反映营养
4、状况、最易监测且 可靠的数据：评定标准：实际体重/理想体重（既往体重）肥胖：120%轻度营养不良：8090%中度营养不良：6080%重度营养不良：60%,危重病儿的营养评价和监测,与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白：半衰期长(1620 d)，正常值 3548g/L 前白蛋白：半衰期2 3d,方法简便、灵敏，常用。正常值88226mg/L，运铁蛋白：半衰期8天，正常值1.82.5g/L视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，2776mg/L,危重病儿的营养评价和监测,反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸评价脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。测定免疫功能：全淋巴细胞计数等 3个月以内：250
5、0 3个月以后：1800,氮平衡氮平衡=24小时蛋白摄入量(g)/6.25-24小 时尿总氮(g)-(24g/天)正氮平衡2g/天，等氮平衡-1g+1g/天，负氮平衡-2g/天,危重病儿的营养评价和监测,营养支持的方法,完全胃肠外营养（TPN)完全胃肠内营养（EN)部分胃肠外营养（PPN),营养支持选择原则,优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉肠外营养(PN)肠内营养不足时,可用肠外营养补充营养需要高或希望短期改善营养时用PN需要较长时间营养支持时,应设法应用EN,营养支持方法的选择,肠外营养（Parenteral Nutrition),定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质
6、,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。,肠外营养,适于不能随意进食，却已有营养不良或具有发生营养不良危险的病儿。重症感染伴中毒性肠麻痹消化道出血重度营养不良严重的消化道疾病（坏死性肠炎、肠瘘、急性胰腺炎、肠管吸收不良综合症等）多脏器功能衰竭,肠外营养适应证,肠外营养,肠外营养的途径,周围静脉：操作简单，并发症少，适于短期内营养支持（2周内）或不能用中心静脉肠外营养成的患儿。中心静脉：经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉行中心静脉置管。操作复杂，并发症多。适用于较长时间（2周）静脉营养，单位时间内可提供较高热卡和较大量液体。,肠外营养,胃肠外营养成分,液体,肠外营养,胃肠外营养成
7、分,热量,体温增高1，热量增加12%；大手术增加2030%败血症增加4050%,肠外营养,胃肠外营养成分,葡萄糖葡萄糖820g/(kg/d)输注速度为5-8mg/(kg.min)糖浓度输注允许值：外周静脉12.5%中心静脉35%糖过多可致02耗量和CO2生成增加，加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。,肠外营养,胃肠外营养成分,葡萄糖 注意其渗透压的影响 5%GS 250mol/L 10%GS 500mol/L 20%GS 1000mol/L,肠外营养,胃肠外营养成分,脂肪容积小，含能高（1g产热约9Kcal）为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输入，可降低总渗透压。提供大量必需脂肪酸，脂溶性维生素
8、的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。不经肾脏排泄，改善氮平衡。,肠外营养,脂肪长链脂肪酸（LCT）中长链脂肪酸（MCT/LCT）MCT能迅速氧化供能,利用不受肝功能的影响,有增进氮贮留和明显的节氮作用。10%脂肪乳剂1.1cal/1ml20%脂肪乳剂2kcal/1ml。（含磷量低，有助于早产儿用）,肠外营养,胃肠外营养成分,脂肪日需量：小儿为22.5g/kg.d用法：从0.5 g/（kg.d）开始，逐渐增加至 2-4 g/（kg.d）速度为0.15g/kg/h.全天量在1624h内完成 最好采用全营养液混合输注方式。,胃肠外营养成分,肠外营养,脂肪禁忌证：严重肝病 出血倾向或凝血功能障碍
9、 高胆红素血症 严重高脂血症 急性胰腺炎 严重感染,肠外营养,胃肠外营养成分,蛋白质必需氨基酸比例应为60%左右对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其在体内转换不足，或对应激反应和大脑的发肓有重要的意义。小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）,胃肠外营养成分,肠外营养,氨基酸注射液,15-AA液18-AA液：全AA液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）小儿氨基酸制剂：专用配方：力肽,临床肠外营养,肠外营养,胃肠外营养成分,蛋白质需要量低体重儿为3-4 g/（kg.d）足月儿及婴幼
10、儿为2-3g/（kg.d）年长儿为1.02.5g/（kg.d）严重应激应适当增加.用法：应从0.51.0g/kg/d开始逐日增加,肠外营养,胃肠外营养成分,为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为100 mL/100 kcal/d.三大营养素热能的合理分配为：蛋白质 15%葡萄糖 50%脂 肪 35%,肠外营养,胃肠外营养成分,一般推荐非蛋白热卡/氮比例为150-200/1.（克氮.克蛋白质）此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.,肠外营养,胃肠外营养成分,电解质,肠外营养,胃肠外营养成分,电解质,肠外营养,胃肠外营养成分,微量元素安达美:用于儿
11、童和成人，10ml/d，体重10kg 者1ml/kg.d。派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d,短期营养支持可用、可不用；长期营养支持必需用,肠外营养,胃肠外营养成分,维生素4种脂溶性维生素：维生素A、D、E、K；9种水溶性维生素：B1、B2、B6、B12、C、泛酸、烟酸、叶酸及生物素；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特,肠外营养,胃肠外营养成分,输注原则,由单到多由淡到浓停用PN时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。,肠外营养,营养液的配制,全合一的营养液配制方法：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；将
12、脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。,肠外营养,TPN监测指标,每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录24小时出入量。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。定期监测尿至素氮、肌酐，第1周每天一次，第二周后每周2次。胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1周每天一次，第2周后每周一次。,肠外营养,（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞,如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局部坏死和溃疡等。（2）感染：可达15%左右。导管性感染，持续发热2448小时而又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。尖端2cm部要送培养。肠内细菌移位,静脉营养的并发症,肠外营养,（3）
13、与葡萄糖代谢有关高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速度过快所致。调节糖速，血糖11.116.5 mmol/L时，可 加用胰岛素。低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与 胰岛素过量有关。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2.有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度.,肠外营养,静脉营养的并发症,与氨基酸代谢有关高氨血症和高氨基酸血症：血氨117.4mol/L.用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。高氯性代谢性酸中毒 与氨基酸液氯含量过高及添加氯化物过高有关。,肠外营养,静脉营养的并发症,与脂肪代谢有关高脂血症：输入过量或过快所致，总甘油三脂 2.3mmol/L脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿大、白细胞升高、贫
14、血、血小板计数下降、自发性出血、凝血酶元时间延长、肝脏损害等。肝功能异常和胆汁淤积:多发生在3周后,肠外营养,静脉营养的并发症,完全胃肠内营养（EN enteral nutrition),肠内营养是以口服或管饲等方式经道提供代谢所需热量和营养基质的法。,肠内营养,临床营养“第二次革命”,只要胃肠道还有功能，就应采用肠内营养。IF GUT WORKS，USE IT.,肠内营养,四种“屏障学说”,机械屏障维持肠黏膜细胞的正常结构生物屏障维持肠道固有菌丛正常生长免疫屏障有助于肠道细胞正常分泌IgA化学屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,肠内营养,肠内营养的优点,营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完整性
15、；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；营养素肠道门静脉机体利用高；营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2；减少感染和代谢性并发症；技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养；肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。,肠内营养,肠内营养制剂,一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶要素膳食非要素膳食组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素,肠内营养,混合奶,以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物不平衡饮食适于留置胃管或胃造瘘患者,肠内营养,匀浆饮食(聚合膳),天然食物磨碎后，制成糊状营养液平衡饮食，可长期单独使用适用于患神经系统疾
16、病需长期机械通气者,如格林-巴利综合征.,肠内营养,匀浆饮食组成（一）,热能分配：蛋白质1218%，脂肪3040%，碳水化物4060%非蛋白热能比为150kcal：1g氮蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等碳水化物：淀粉及其水解产物,肠内营养,匀浆饮食组成（二）,脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等加入维生素和矿物质渗透压：300450mOsm/L热能：1kcal/ml,肠内营养,特殊要素饮食,肝功能衰竭用含4050%的BCAA，含AAA较低肾功能衰竭用含9种EAA，少量的脂肪及电解质,肠内营养,肠内营养的方式,口服管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、空肠造瘘置管。持续输注、间歇性输注,肠内营养,部分
17、胃肠外营养（PPN，partial parenteral mutrition),PPN是指所需营养部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方法。危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由PN过渡到PPN。,生态免疫营养,常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个焦点。,免疫营养,补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位，最初称为营养药
18、理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养。研究较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸、牛磺酸等。,是人体内最丰富的游离氨基酸.占游离氨基酸库总量的20。是小肠黏膜细胞和所有快速增生细胞（免疫细胞）主要的能源物质，70%以上。危重病人的高分解代谢会导致谷胺酰氨的严重缺乏。缺乏时可致肠黏膜萎缩,肠道免疫功能下降，出现细菌移位,引起肠源性败血症.谷氨酰胺在水溶液中稳定性差，小儿氨基酸中无。10丙氨谷胺酰胺双肽制剂已开始供应市场,谷氨酰胺(GLn),生长激素,生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率。在儿科方面还无太多经验。,精氨酸,是一种条件必需氨基酸，它能改善危重病人的负氮平衡，同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。,生态营养,危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠道菌群失调。1996年Bengmark提出生态营养的概念,生态制剂,益生菌(probiofic)：如乳酸杆菌、双歧杆菌等；益生素(prebiotic)：膳食纤维、菊粉、低聚果糖等 益生合剂(synbiofic),谢谢，请多指教,
