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1、真菌感染的困惑和挑战-如何看待呼吸道念珠菌定植与感染的关系？,南昌大学第二附属医院呼吸科 况九龙,随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生命的重要疾病之一,深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势,Martin GS et al.N Engl J Med 2003;348:1546-54.,大扶康可覆盖90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隐球菌,北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计,念珠菌是最主要的致病真菌2008年1月-2009年6月北京协和医院真菌检出率,56%,13%,12%,年,白色念珠菌仍是最主要的致病真菌,全
2、球ARTEMIS Disk1997-2005年研究显示：白色念珠菌的临床分离率持续居高不下1,1997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌进行的监测；同时应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行药物敏感性试验,1、Paller MA et al.J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.2、Date on file.,2001-2007年期间，我国5所医院监测结果同样显示：白色念珠菌的临床分离率持续较高2,2001至2007年，我国5所医院(广州医学院附属医院，杭州浙江医学院附属第一医院，上海中山医院，上海华山医院、北京协和医院)对所分
3、离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验,侵袭性肺念珠菌病,原发性：吸入为主，主要以支气管树感染 为主，肺实质感染很少见,继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质 和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体,痰,血,检出率高，意义不大,检出率低，有意义,侵袭性肺念珠菌病,深部真菌感染的早期诊断困难,其原因有4方面：早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染
4、、定植还是侵袭-念珠菌肺炎尤其如此。尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。,一个健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。,人体内正常菌群的分布,难以区分污染、定植和感染,痰液检测支气管肺泡灌洗液检测,尿液检测,腹水检测,定植部位念珠菌感染的诊断：困难较大,上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据 36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率
5、也高达46%（p=0.08）,EORTC/MSG定义：痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植,区分呼吸道念珠菌感染和定植困难,25名非粒细胞缺乏的机械通气(72 h)患者死后立即进行肺活检及下呼吸道采样,肺组织活检念珠菌病8%（2/25）,下呼吸道标本培养念珠菌 40%（10/25）,el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in criti
6、cally ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590,VS.,下呼吸道分离出念珠菌的意义有限,The significance of Candida albicans in human sputum,念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55%,Baum GL(1960).N Engl J Med 263:7073,Acinetobacter,Dijkshoorn L et
7、 al.Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,Infection and Colonization,Candida albicans,有关概念,肺真菌病 肺真菌感染定义：由真菌引起的肺部疾病 由真菌引起的肺部感染机体状态：疾病状态 可为隐匿性感染/发病病变性质：炎症、过敏（ABPA）等 带菌/同左累及范围：支气管、肺部、胸膜、纵膈两者关系：属于肺真菌感染的一 范围更广，包括前者 部分,有关概念的相互关系,概念的变迁,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）-2002 侵袭性肺真菌病(I
8、nvasive pulmonary Fungal Diseases,IPFD)2007：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病，而不包括寄生、过敏或毒素中毒 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。,改变为,医学真菌分类,致病性真菌与条件致病性真菌的区别,致病性真菌（传染性真菌）属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌（机会性真菌）如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根
9、霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？,“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？,不一定,痰标本镜检与培养结果阳性的可能,临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,多次送检的意义,怎么样才算是一份合格的痰标本？,咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间在
10、抗生素应用前采集痰标本标本采集后12h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞,念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染,镜检假菌丝或菌丝的重要意义,酵母相,菌丝相,假菌丝无隔、无分
11、支,念珠菌多为假菌丝,多次送检阳性：可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据,2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一,另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助,如何理解痰培养的价值？,痰培养念珠菌阳性的价值有限痰培养分离到念珠菌，要结合临床,高危因素：定植指数血清标志物：G试验痰涂片镜检：有无出芽、菌丝,痰培养阳性的临床意义？综合评估,如果患者存在明显的高危因素，
12、有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释，血清真菌感染标志物（如G试验）阳性，此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性或为纯培养，可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据，至少提醒临床医生应提高警惕，特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠菌时。怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应做血液真菌培养，如血培养分离出念珠菌，且与呼吸道分泌物培养结果相一致，有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。,“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性”一定是念珠菌感染么？,很有可能,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？,合格的BALF含非病原性菌很少,BALF可能会受到上呼吸道
13、分泌物的污染,采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染,标本不合格(即污染),临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染,感染,BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位,常见的两种情况,肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染,支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者,怎么样才算是一份合格的BALF标本？,支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,B
14、AL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例，回收率40%，活细胞95%以上不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%),BALF检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号,由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌
15、感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗,BAL临床应用的局限,BAL的禁忌证如下：严重的心、肺功能损害者；新近发生急性心肌梗死患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等,操作复杂：要严格遵循无菌操作原则,在急性感染期甚至有可能导致感染播散,ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患
16、者,S.S.Magill et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55(2006)293 301,进展为IC的百分比,P=0.02,P=0.04,P=0.01,念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病,如何看待念珠菌定植与感染的关系？,定植,感染,未感染真菌患者,感染真菌患者,个体因素：抗生素使用 年龄原发疾病 定植免疫系统 合并疾病,CID 2006:43,定植与感染,吸入,定植,致敏,感染,Systemic CandidiasisDissemination from GI tract,Hepatosplenic Candidiasi
17、s,IA,IC,区分念珠菌定植和感染,发现危险因素，划分需积极治疗的群体定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性单一部位。口咽部和胃部同属消化部位多重部位感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性；组织学证据；导管相关的念珠菌血症等,真菌定植与感染的关系,对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染多处同时多次同一种定植意义大如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染,可能疑及念珠菌感染的临床迹象,对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少
18、患者的发热鹅口疮，食道炎,阴道炎不典型的肺部浸润持续严重腹胀伴难以控制发热原因不明的肝功能衰竭,脓毒血症或菌血症不典型的症状干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压（收缩压2h）并且对扩容复苏无反应不明原因的精神或神志障碍,XIIISHAM Congress，March 1994，Australia,呼吸道分泌物念珠菌分离阳性的临床意义,侵袭性念珠菌病的危险因素广谱抗生素使用中心静脉导管留置接受全胃肠外营养ICU患者接受肾脏替代治疗中性粒细胞缺乏使用植入性人工装置免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂）,美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统（分值越高危险性越大）5分：
19、使用广谱抗生素4d、胃肠道手术、中心静脉置管、入住ICU4d、抗生素治疗4d后体温仍38、血液系统恶性肿瘤、入院48h内 血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机2d、全胃肠外营 养、粒细胞减少1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体肿瘤、血 培养4次中12次阳性、WBC10000、入院2d血培养多次阳性。1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染的血培养阳性、痰中发现真菌 寄殖。,Candida infection risk score:the“seville score”,侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗,“EPCAN”研究
20、：念珠菌指数（Candida score）ICU病人，入住时间7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。当念珠菌指数 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,念珠菌积分（Candida score）,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,侵袭性念珠菌病的预测因子,分析危险因素的临床途径,真菌寄植指数：
21、寄植阳性的部位越多，发生侵袭性感染的风险越高寄植与其他风险因素相结合：住院是手术，TPN，和脓毒症无寄植指数但有下列情况：住ICU 4 天，CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和广谱抗生素应用,Pittet D.Ann Surg.1994;220:751-758.Paphitou NI.Med Mycol.2005;43:235-243,ICU病人的寄植状况,ICU病人寄植的发生率很高（50%to 70%or more），而感染率相对较低，所以寄植的预计价值有限然而，但当寄植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病,Ostrosky-Zeichner L.Cri
22、t Care Med.2006;34:857-863Eggimann P.Lancet Infect Dis.2003;3:685-702,如何处理高风险念珠菌感染的病人,早期抗真菌治疗,指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,拟诊,临床诊断,确诊,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95,高危,拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(p
23、roven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”,预防性治疗,经验性治疗,病原治疗,抢先治疗,大扶康可有效预防ICU患者真菌感染的发生,一项预防ICU患者真菌感染前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，结果显示：大扶康组念珠菌感染发病率显著低于安慰剂组,大扶康组(n=103),安慰剂组(n=101),念珠菌感染发病率(%),P0.001,治疗失败/感染或定植加重发生率(%),大扶康组(n=103),安慰剂组(n=101),P0.001,Garbino J et al.Intensive Care Med.2002;28(12):1708-1717.,循证学证据：早期治疗改善预后,氟康
24、唑组(n=23),安慰剂组(n=20),P=0.04,P=0.06,一项对49例接受腹部外科手术患者进行的研究结果,P=0.23,Eggimann P et al.Crit Care Med.1999;27:1066-72。,一项由瑞士两所医院参加的，对49例接受腹部手术的患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究，并对43例患者进行了评估目的在于评价氟康唑是否有效防止外科手术患者发生念珠菌感染（氟康唑400mg/日，静脉滴注；用药至腹部疾病缓解）结论：对腹部手术后高危患者预防性抗真菌治疗可有效防止外科手术患者发生念珠菌感染,百分比(%),经验性治疗,经验性治疗,机理：真菌细菌混合感染的死亡率更高,
25、真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a)化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)代谢产物互相影响(c)改变微环境(d)对宿主免疫应答的影响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高,Peleg AY et al.Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.2.Carneiro HA et al.World J Surg.2011Dec;35(12):2650-9.,早期治疗面临的问题,早期治疗真菌感染,预防性治疗深部真菌感染的推广预防的指征,早期治疗是否会导致用药过度，产生耐药,早期治疗的标准是什么如何确认“早”的概念,？,小 结,定植部位检测出念珠菌的意义需要结合患者的临床体征、真菌感染的高危因素综合评估侵袭性真菌感染的诊断与治疗需要参考微生物学检验的证据，必要时行预防性抗真菌治疗,谢 谢！,
