院内真菌感染的治疗.ppt

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1、院内真菌感染的治疗,真菌分类,真菌：浅表真菌、深部真菌 深部真菌就致病情况而言，可分为：条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉菌、青霉菌等，这些真菌所致感染呈世界性分布。致病性真菌：有荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等，除孢子丝菌感染呈世界性分布，其余致病性真菌感染均呈地区性分布。,深部真菌分类,根据其在组织及培养基中的繁殖方式和菌落形态，深部真菌可分为：酵母菌、类酵母菌、双相真菌及霉菌。(1)酵母菌（yeasts）：在组织和培养基中由母细胞以出芽方式繁殖，不产生菌丝，菌落形态与细菌菌落相似的一类真菌，如隐球菌属；(2)类酵母菌：在组织和培养基中也是母细胞以出芽方

2、式繁殖，但有由不脱离母细胞的延长芽体组成的假菌丝(pseudohypha)，它们的菌落形态与酵母菌的菌落相似，但在菌落表面除有生芽细胞外，还有伸长的生芽细胞所组成的假菌丝伸入培养基中，如假丝酵母属（念珠菌属）；(3)双相型真菌（dimorphic fungus）：指在不同环境条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随生长条件改变而相互变更的一类真菌。大多数致病性真菌均属双相型真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌；霉菌(mold)：指在组织和培养基中均呈菌丝型生长的一类真菌，如曲霉、毛霉菌等。,肺深部真菌感染,院内深部真菌感染的好发人群,4.7%,表1 198

3、6年中国居前10位真菌分布状况,表1（续）1996年中国居前10位真菌分布状况,表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状况,表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布,真菌名称 株数 ICU 老年 呼吸 血液 肿瘤 其他白色假丝酵母菌 1441 35 25.2 19.3 9 6.7 4.7热带假丝酵母菌 332 40 21 19.2 11 7.1 1.7光滑假丝酵母菌 290 31 33 11 15 8 2近平滑假丝酵母菌 207 27 28 21 11 10 3克柔假丝酵母菌 104 33 24 18.6 9 8 16.7,系统性真菌感染的危险人群,低危:PBSC自身骨髓移植 儿童急性淋

4、巴细胞白血病中危：轻度粒缺0.10.5109/L 3 周(低)淋巴细胞 0.5109/L+抗生素 老年中央静脉插管中危：菌落数 1处或在1处密集(高)淋巴细胞0.10.5109/L，35周 急性髓细胞性白血病/全身照射 相配的同胞异基因BMT,系统性真菌感染的危险人群,高危:粒缺 5周 菌落为热带念珠菌 无关或不相配的异基因BMT GVHD 粒缺 5周 可的松 1mg/kg 及粒缺 1周 可的松 2mg/kg 2周 大剂量阿糖胞苷 氟达拉宾？,三、长期使用广谱抗生素：导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致宿主粒细胞吞噬功能下降已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素

5、。Harvey RL,Myers JP,Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital.Arch Med.1987.147:2117-2120.Klein JJ.Watanakunakorn C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significance.Am J Med.1979.67:51-58.,抗生素使用7天联合使用三种或三种以上抗生素。Inroads to Understanding the Mechanism of Candida

6、l Invasion in High-Risk Patients.A CME Monograph.Cincinnati,OH:University of Cincinnati College of Medicine;1997.Dean D,Burchard KW.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg.1996;171:374-382,住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天泌尿系统发生光滑念珠菌感染。T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient

7、.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J964(1999.9.26-29),四、体内留置导管：中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。,放置导管：破坏皮肤屏障的保护作用；损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。营养液输入会促进念珠菌生长。几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。Murray HW,Choosing effective therapy for severe fungal infection.Journal of critical Ulness.1990.5:695-

8、707 Bodey GP.Fungal infection and fever of unknow origin in neuturopenic patients.Am J Med.1986.80(suool 5c):112-119.,深部真菌感染的危险因素分类及评估,临床危险因素 计分使用广谱抗生素4天 5胃肠道手术 5中央导管 5入住ICU4天 5抗生素治疗4天后,体温仍38C 5血液系统恶性肿瘤 5高血压 3糖尿病 3留置导尿管 3 应用人工呼吸机（2天）3全胃肠外营养（TPN）3粒细胞减少症（1000WBCMM3）3多次入住ICU 3实体肿瘤 3创伤 3,深部真菌感染的危险因素分类及评

9、估,实验室危险因素 计分血培养阳性（48小时）5血中发现病原菌 5血培养：2次以上阳性4次培养 5血培养：1-2次阳性4次培养 3WBC10，000/MM3 3血培养多次阳性（2天）3尿培养阳性 1被污染的血培养阳性 1痰中发现真菌寄植 1,宿主因素,中性粒细胞 96小时，广谱抗菌素治疗无效体温 38 或 10天 过去30天内使用过免疫抑制剂 上次有过侵袭性真菌感染史 合并AIDS存在GVHD的症状和体征皮质激素使用时间延长 3周,微生物学标准,霉菌培养阳性（包括曲菌属，梭菌属，接合菌属，足分枝菌属）或痰，BAL中新型隐球菌窦道穿刺培养阳性或细胞学直接镜检阳性痰，BAL霉菌或隐球菌细胞学/直接

10、镜检阳性BAL，脑脊液或2份血标本中曲菌抗原阳性血中隐球菌抗原阳性,微生物学标准,无菌体液中除隐球菌外真菌细胞学/直接镜检阳性非导尿管中的尿培养酵母菌2次阳性非导尿管中的尿液存在念珠菌集落念珠菌属血培养阳性下呼吸道感染的任何标本的任何细菌学检查均阴性，包括血液，痰，BAL等,临床标准,下呼吸道感染 主要：CT扫描中任何一项病损：晕轮征，新月征或实质中的空洞 次要：下呼吸道感染症状（咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难）胸膜摩擦音 除主要标准外的病损,临床标准,副鼻窦感染 主要：侵袭性鼻窦感染的放射学依据（如窦壁 的侵蚀或波及邻近结构，颅底破坏）次要：上呼吸道症状（鼻涕，鼻塞等）鼻溃疡或鼻黏膜焦痂或鼻衄

11、眶周肿胀 上颌骨触痛 硬腭坏死或穿孔,临床标准,中枢神经系统感染 主要:CNS感染的放射学依据（如从副鼻窦，耳或脊椎蔓延来；颅内脓肿或梗塞）次要:CNS其它病原体的培养，镜检或找肿瘤 细胞阴性 局灶神经症状和体征（包括局灶性癫痫，偏瘫和颅神经瘫痪）神志改变 脑膜刺激征 CNS生化和细胞数异常,播散性真菌感染,无法解释的丘疹或结节样皮肤损害血源性真菌感染引起脉络膜视网膜病或内眼炎慢性播散性念珠菌病CT或MRI扫描示肝和/或脾内小的边缘的靶样脓肿可疑的念珠菌血症念珠菌血培养阳性不伴有明显感染症状和体征,系统性真菌感染的诊断标准,食道炎 内窥镜显示食道上的斑块提示真菌感染 阳性的真菌培养 Gram或

12、其它相关染色显示假菌丝，或活 检显示侵袭性真菌感染,系统性真菌感染的诊断标准,肺炎念珠菌肺炎的证据要求：胸片中急性侵润性病变与真菌性肺炎临 床表现相符 下呼吸道培养显示真菌生长阳性 下呼吸道培养包括：经胸细针穿刺，经 支气管活检，开胸活检或胸腔镜活检 相关活检组织染色显示假菌丝,系统性真菌感染的诊断标准,曲菌性假霉样真菌和镰刀菌素肺炎的证据要求：对抗生素治疗耐药的持续或进展的肺部侵润 吸痰或BAL灌洗液中发现上述某一种微生物 临床肺炎的证据（咳嗽，呼吸困难，胸痛，皮 疹和支气管或胸膜摩擦音）胸部X片的典型表现如：胸膜下阴影，结节和 挈形或空洞病变CT扫描上“晕轮征”病变进展至空洞或新月形 能导

13、致肺部病变的其它病原菌在BAL中阴性 血中持续的曲菌抗原血症,系统性真菌感染的诊断标准,鼻窦炎 症状和影像学提示急性鼻窦炎 鼻窦穿刺或活检培养真菌阳性尿路感染 清洁或导尿管尿液沉淀 1103 cfu/ml 的真菌,系统性真菌感染的诊断标准,真菌血症 发热期间至少1次真菌培养阳性 持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗念珠菌抗体急性播散性念珠菌病 真菌血症加上深部组织感染的培养或组织学证据（包括皮下结节）持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗念珠菌抗体,系统性真菌感染的诊断标准,眼内炎 眼底镜检提示眼内炎 眼、血或其它播散病灶中真菌培养阳性脓肿或骨髓炎 影像学、核素扫描或核磁共振感染病灶 活检或穿刺真菌培养阳性

14、,系统性真菌感染的诊断标准,脑膜炎 CSF检查提示感染、真菌直接镜检（如：印度墨水染色或隐球菌抗体试验阳性）CSF中隐球菌，念珠菌或曲菌培养或抗原阳性,系统性真菌感染的诊断标准,慢性播散性念珠菌病（肝脾型念珠菌病）确诊：粒缺恢复后持续的发热伴有肝，脾或肾脏损伤的影像学表现。诊断要求血培养发现念珠菌属或受累器官活检的培养或组织学证据 可疑：粒缺恢复后持续或间歇的发热伴有肝，脾或肾脏损伤的典型表现,曲菌病的治疗,过敏性：强的松1.0mg/kg/天直到胸片正常，然后0.5mg/kg/天共2周，后隔天1次共3-6月 曲菌球 手术切除手术前后用二性霉素B腔内注射二性霉素B 10-20mg（用10-20m

15、l蒸馏水稀释）,曲菌病的治疗,慢性坏死性：手术切除、伊曲康唑200-400mg/天 急性侵袭性：二性霉素B 1.01.5mg/kg/天、AmBisome 35mg/kg/天或更大剂量Amphocil（Amphotec）34mg/kg/天，直到6mg/kg/天Abelcet 5mg/kg/天或伊曲康唑口服400-600mg/天共4天，然后200mg bid,曲菌病的治疗,中枢神经系统：预后差、AmBisome 35mg/kg/天或更大剂量伊曲康唑 600mg/天或更大剂量 骨髓感染：外科手术、伊曲康唑 预防：伊曲康唑 400mg/天或二性霉素B 0.5mg/kg/天 经验治疗：二性霉素B 1mg

16、/kg/天 AmBisome 3mg/kg/天,曲菌病的治疗,副鼻窦过敏性真菌性副鼻窦：外科引流加抗菌素、二性霉素B、伊曲康唑免疫缺陷宿主的慢性侵袭性感染：外科切除和引流、抗真菌治疗为第二位,曲菌病的治疗,免疫缺陷宿主的急性侵袭性感染：外科切除但死亡率随粒缺增高、切除后二性霉素B灌注或AmBisome 35mg/kg/天或Abelcet 3mg/kg/天或伊曲康唑400-600mg/天 副鼻窦肉芽肿:外科切除，伊曲康唑 200-400mg/天,念珠菌病的治疗,黏膜 避免已知的危险因子 局部抗真菌:制霉菌素悬液，46ml qid，7-14天 克霉唑锭剂，1次10mg，1天5次 伊曲康唑，200m

17、g/天，7-14天 二性霉素B口服，1ml qid，对三唑类耐药者100mg/ml悬液 系统性：氟康唑，伊曲康唑,念珠菌病的治疗,口咽部 改善机体免疫功能 局部抗真菌:制霉菌素 克霉唑锭剂 氟康唑100-200mg bid或3mg/kg，儿童中分2次 伊曲康唑口服200mg/天biw,如无效，延长周数 二性霉素B 0.5mg/kg，3-7天,念珠菌病的治疗,食道 氟康唑100mg/天口服，14-21天 伊曲康唑口服，200mg/天 对氟康唑耐药，伊曲康唑口服200mg/天，或二性霉素B 0.30.7mg/kg/天静滴,念珠菌病的治疗,泌尿道感染 无症状的念珠菌尿不推荐治疗 拔除导尿管 氟康唑2

18、00mg/天，7-14天，如持续不愈 静滴二性霉素B,念珠菌血症的治疗,无中性粒细胞减少 拔除所有的中心静脉导管 氟康唑负荷剂量800mg，随后400mg/天共2周 二性霉素B 0.5mg/kg/天，2周 二性霉素 B 0.751mg/kg/天 不敏感菌 Abelcet 5mg/kg天 AmBisome 13mg/kg/天或更大剂量 Amphotec 26mg/kg/天,念珠菌血症的治疗,持续中性粒细胞减少 拔除插管 二性霉素B 1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶 AmBisome 13mg/kg/天或更大剂量 新生儿 二性霉素B,念珠菌血症的治疗,Glabrata念珠菌感染 二性霉素B 0.7m

19、g/kg/天 Krusei念珠菌感染 二性霉素B 1.0mg/kg/天 Lusitaniae念珠菌感染 氟康唑 400mg/天,播散性念珠菌血症的治疗,急性 二性霉素B 1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶 氟康唑800mg/天或更大剂量，取决于菌种 AmBisome 13mg/kg/天 慢性 对稳定的病人，氟康唑400mg/天 二性霉素B 1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶 AmBisome 3-5mg/kg/天 二性霉素B 0.60.7mg/kg/天，继以氟康唑,播散性念珠菌血症的治疗,念珠菌腹膜炎 腹腔 引流 二性霉素B 持续腹透或导管相关腹膜炎 拔除导管 二性霉素B或氟康唑,播散性念珠菌血症的治

20、疗,念珠菌脑膜炎 二性霉素B 0.71.0mg/kg/天合用氟胞嘧啶 拔除脑室引流管 念珠菌心内膜炎 瓣膜切除术 二性霉素B 0.7mg/kg/天合用氟胞嘧啶 念珠菌眼内炎 二性霉素B合用氟胞嘧啶，继以氟康唑 400-800mg，612周,隐球菌病的治疗,正常宿主中脑膜炎 二性霉素B 0.71.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶 37.5mg/kg每6h一次共4周或在高复发危险组中6-10周 二性霉素B 0.71.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶100mg/kg/天共2周，继以氟康唑400 mg/天，至少10周，后氟康唑维持6-12月,隐球菌病的治疗,肺脏-正常宿主 仅观察、系统感染氟康唑200-4

21、00mg/天共3-6月肺脏 进展和/或免疫抑制宿主 二性霉素B 0.30.6mg/kg合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天 肺外-非脑膜炎 二性霉素 B 0.30.6mg/kg合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天 氟康唑400mg/天共3-6月 伊曲康唑200mg bid 共6-12月,隐球菌病的治疗,AIDS中脑膜炎 二性霉素 B 0.71.0mg/kg合用flucytosine 100mg/kg/天共2-3周继以氟康唑400mg/天至少10周，氟康唑200mg/天终生维持 二性霉素脂质体（AmBisome）4mg/kg/天或伊曲康唑200-400mg/天、氟康唑200mg/天终生维

22、持治疗,隐球菌病的治疗,颅内压增高的处理 经皮腰椎引流 维持 氟康唑200-400mg qid 终生 伊曲康唑200mg bid 终生 二性霉素B 1mg/kg 每周1-3次 终生,国内部分医院G+球菌耐药现状(2000.4-2001.3),6297株革兰阳性球菌,62.7%,76.9%,MRSA,MRCNS,概 况,真菌是具有真核、能产生孢子、不含叶绿素、能进行有性或无性繁殖、具有细胞壁的一类生物，真菌的种类繁多，分布广泛，从海洋到陆地、从地球两极到赤道均可查到真菌的活动。据不完全统计，世界上有12万种以上的真菌，在中国约有4万种。据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有270余种，尤其是深部

23、真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。对长期应用激素、广谱抗生素、免疫抑制剂，烧伤、器官移植、艾滋病病人是真菌感染的高危因素念珠菌血症的死亡率可达2560，真菌感染已成为临床感染学中不可忽略的一部分。,流行病学,近20来真菌感染率不断上升，菌群也发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国国立医院内感染监测系统（NNIS）的统计资料表明：1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。由白色念珠菌所致的院内感染由1980年的2上升至5。念珠菌属成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学

24、会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8接受抗感染治疗的病人中有17.1的患者的感染是与真菌有关。,流行病学,中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年的5上升至25.1。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化。红色毛癣菌由1986年的45.4下降至34.5；须癣毛癣菌由19.1下降至10.6，而白色假丝酵母菌由1986年的第5位升至1996年的第3位所占比率由5.0上

25、升至19.6，结果见表1。,流行病学,1990年调查我国28个省59311成人结果表明，在医院患者中念珠菌属的带菌率为23。,流行病学,北京医院：回顾性调查北京医院各病区，自1997年6月1999年12月各类假丝酵母菌的状况，结果显示：白色假丝酵母菌为1461株，占58.5；热带念珠菌为332株，占13.3；光滑念珠菌290株，占11.6。结果见表2。,表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状况,流行病学,分析占前5位假丝酵母菌在各病区分布结果表明：ICU老年病房、呼吸、血液和肿瘤病区是真菌分离率最高的病区。见表3。,表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布,真菌名称 株数 ICU 老年

26、 呼吸 血液 肿瘤 其他白色假丝酵母菌 1441 35 25.2 19.3 9.0 6.7 4.7热带假丝酵母菌 332 40 21 19.2 11 7.1 1.7光滑假丝酵母菌 290 31 33 11 15 8 2近平滑假丝酵母菌 207 27 28 21 11 10 3克柔假丝酵母菌 104 33 24 18.6 9 8 16.7,流行病学,2000年临床分离真菌菌群分布基本类同于1999年，白色假丝酵母菌的分离率稍有下降为51，光滑假丝酵母菌由第3位上升至第2位占23，热带假丝酵母菌由第2位下降至第3位占13，占第4和第5位的仍为近平滑和克柔假丝酵母菌，分别占5和2，其他假丝酵母菌占6

27、。,念珠菌感染率升高因素分析,为什么近年来真菌感染上升速度如此之快，主要原因可能有以下几点：第一，广谱及超广谱抗生素不加控制的使用，破坏了人体正常微生态平衡而引起真菌感染。第二，免疫低下人群比例增加，如，ICU病房、肿瘤、血液病、艾滋病人及老年患者，均为高危病区、高危人群、高危病种。第三，介入性治疗和外科手术的改进提高了病人的生存率，同时也为侵入性真菌感染创造了条件。第四，真菌检测在各临床细菌室的广泛开展及方法学的改进使真菌的检测率大大提高。,念珠菌感染率升高因素分析,过度使用抗生素：广谱及超广谱抗生素的过度使用引起胃肠道正常菌的抑制也导致念珠菌的繁殖。对一个免疫功能健全的人来讲不会导致侵入性

28、真菌感染，但对于免疫低下患者可导致侵入性念珠菌感染。,念珠菌感染率升高因素分析,免疫损伤：念珠菌属（假丝酵母菌）是正常人体寄居真菌，通常分布于胃肠道和咽部。当人体防卫系统能力下降时，特别是细胞免疫功能下降时，如艾滋病、糖尿病、烧伤和肿瘤等凡能导致免疫功能损伤的疾病均可引起侵袭性真菌感染。,念珠菌感染率升高因素分析,各种带损伤性治疗：如营养不良、烧伤、低血压、皮质激素等抑制方法、插管等均可损伤胃肠粘膜的完整性，使念珠菌易于跨膜转运，并以菌丝形式进行渗透，导致侵入性真菌感染。,念珠菌感染率升高因素分析,检测技术的发展：20年前，在我国临床微生物室，主要检测对象是细菌，真菌检测很少有实验室开展，更不

29、会作为常规检测。随着实验诊断学的发展，特别是真菌培养基的商品化，真菌鉴定试剂商品化及自动真菌鉴定系统的购置，使真菌检测成为常规检测项目，检测报告可早至24小时报告，临床医生把真菌培养列入为诊断真菌感染的常规检测手段，使真菌感染及时获得病原确证。,真菌感染临床分析（老年病区）,老年患者真菌感染临床分析：老年患者长期卧床或伴多器官衰竭是并发真菌感染的危险因素。回顾分析28例真菌感染老年患者中，年龄在6892岁，平均年龄80岁，男性25例、女性3例。28例患者中均患23种慢性基础疾病。其中肿瘤3例、糖尿病12例、COPD8例、心血管疾患5例。患者中气管切开共10例，上人工呼吸机4例。共作真菌培养44

30、次，其中血液标本中培养阳性为11例次，痰培养查到真菌为24例次，尿培养阳性为9例次。培养出菌种分别为白色假丝酵母菌为23例次，光滑假丝酵母菌为11例次，热带假丝酵母菌为8例次，葡萄牙假丝酵母菌为1例次，白色毛孢子菌为1例次。,真菌感染临床分析（老年病区）,上述病例提示，老年人深部真菌感染的多元危险因素，其中包括高龄和患多种慢性基础疾病，导致免疫低下，应用气管切开和人工呼吸机等损伤性治疗，使粘膜受损导致念珠菌侵袭性感染。目前老年病区深部真菌感染问题日益突出，常成为重要的致命因素之一，因此，对老年病区，采取早期预防措施，合理使用药物对预防真菌感染发生十分重要。,真菌感染临床分析（老年病区）,老年人

31、合并真菌感染不但迅速加重病情，而且死亡率高，因此对患有多种慢性基础病并存在多种真菌感染危险因素的患者，应及时多次送检痰、尿、便和血液的真菌涂片和培养，一旦发现阳性报告即可确定诊断。在采用抗真菌药物的同时，应及时消除真菌感染的危险因素，平衡真菌生存的内环境，提高机体抵抗力，适当补充免疫增强剂，多种维生素及微生态制剂，尽快改善微生态平衡。对未发生感染的老年患者合理应用抗生素，减少预防性抗生素应用，是预防真菌感染的十分有效的方法。,真菌感染临床分析（ICU病区）,ICU患者真菌感染临床分析：回顾性调查1997年6月1999年12月ICU中30例确诊为深部真菌感染病例，男性19例、女性11例，平均年龄

32、为66岁。口腔感染占首位，其次为肺部、尿路、肠道和血液。感染菌种分别为白色假丝酵母菌20例，占67；热带假丝酵母菌5例，占17；光滑假丝酵母菌4例，占13；近平滑念珠菌1例，占3。真菌和细菌同时感染占60，血液感染共5例。所有病例使用抗生素治疗530d不等，98患者使用过第三代头孢菌素或泰能，有6例病人以恶性肿瘤为原发病同时接受化疗和放疗。上述结果表明，ICU病区存在多元危险因素，其主要因素是ICU患者本身免疫低下，由于患恶性基础疾病多，接受广谱抗生素时间长，接受化疗的肿瘤患者比例高。超广谱抗生素的应用，化疗、放疗的应用使患者免疫功能更加低下，正常菌群被杀死或被抑制，真菌在体内过度繁殖。,真菌

33、感染临床分析（ICU病区）,重症监护病房内（ICU）病人接受的治疗，使病人正常屏障受损，使免疫功能更加降低，难以防止真菌侵入或消除。文献报道在一元或多元危险因素的研究结果表明，Hickman导管的使用、Swan Ganz导管的使用、胃肠道外营养、多次输血、人工呼吸机维持、中心静脉导管、器官切开均为ICU患者继发真菌的高危多元因素。因此临床医生应给予特别的关注。,真菌感染临床分析（ICU病区）,对深部真菌感染的诊断关键在于早期发现，主管医生对ICU病区患者应保持高度警惕，要及时多次的作血、尿、便、痰的真菌涂片和培养，并结合临床症状和胸片及时作出明确诊断并给予抗真菌治疗。对尚未有迹象真菌感染，但存

34、在长期反复应用抗生素、免疫抑制剂、免疫功能极度低下等多元性高危因素患者，应给予预防措施，如口腔清洁护理、调整抗生素的种类、增强患者本身免疫功能或给予适当抗真菌药物。,念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持,念珠菌感染诊断中实验室支持：由于侵入性念珠菌感染的临床表现变化多样、没有特异性、给诊断带来了很大困难，因此临床医生可积极利用实验室检查。由于念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。,念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持,念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培养真菌阴性时也能发生系统性念珠菌感染。

35、这一现象提示念珠菌血症不仅应作为需开始抗真菌治疗的指征，同时更重要的是其为胃肠道念珠菌扩散，发生系统性真菌感染的信号。,念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持,其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑脊液、尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。,念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持,对血液培养真菌阴性，如何来判定其有否扩散性真菌感染？扩散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，因此对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二根拭子）是有重要意义。对无插尿管患者出现尿培养念珠菌阳性，可强烈指示有扩散性真菌感染。,念珠菌感

36、染诊断与治疗的实验室支持,总结2000年5种主要念珠菌对6种抗真菌药物敏感性，提示，对白色念珠菌敏感性最高的药物分别是氟康唑、5F胞嘧啶及二性霉素B。对其他4种念珠菌敏感性最高的分别为二性霉素B、制霉菌素和氟康唑，见表4。,表4 5种主要真菌对6种抗真菌药的敏感率,真菌名称 株数 氟康唑 5F 二性一B 制霉 米康 伊曲 酮康白色假丝酵母菌119 97 95.5 94.9 94.9 73.9 74.8 69.7光滑假丝酵母菌 49 93.8 94 100 100 96 93.8 87.8 热带假丝酵母菌 26 96.9 88.5 100 100 65.3 61.3 65.4近平滑假丝酵母菌 7

37、 97 85.7 100 100 85.7 85.7 85.7克柔假丝酵母菌 22 9.1 100 100 100 90.9 100 100,念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持,表4结果表明，6种抗真菌药物对临床分离的5种主要念珠菌的体外抗菌活性。氟康唑除对克柔念珠菌外，对其他4种念珠菌均保持93以上的良好抗菌活性。氟康唑作为三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌细胞色素P450酶而阻断真菌细胞壁中甾醇化合物合成。同时氟康唑具有毒副作用低、半衰期长、组织渗透好等特点，所以是抗念珠菌的良好选择。二性霉素B虽然对5种念珠菌也保持良好的体外抗菌活性（对葡萄牙念珠菌无效），但由于其具有高的不良反应发生率，如发热

38、、畏寒、恶心、呕吐、低血压及严重的肾毒性，所以临床医生均把它作慎用之列。也有文献报道氟康唑与5氟胞嘧啶联合应用可扩大其本身的抗真菌谱。,实验室一级危象,中性粒细胞增高，可见中毒颗粒血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管尿液培养真菌计数5万cfu/ml,实验室二级危象,粪便中念珠菌计数105/g痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子,实验室三级危象,其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月

39、孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子,口腔微生态学,口腔是人体中最复杂的微生态系，因此也是人体全身健康状况发生改变时，最早最明显出现症状的敏感区域。真菌感染有时常常从口腔开始。,结 尾,虽然近年来已意识到重症监护病房、老年病区等低免疫人群是念珠菌侵袭感染的高发区，但还有许多问题有待我们去探索和研究。如应用广谱或超广谱抗生素多少天后会引起念珠菌感染？预防用药疗程？何种药物？扩散性念珠菌感染的敏感标志检测等问题。氟康唑以其广谱抗念珠菌性及低毒性引入预防性抗真菌治疗和念珠菌血症及扩散性念珠菌病的经验性治疗获得了注目的效果，但临床细菌室配合临床寻找指示早期念珠菌扩散性感染的检测指标仍是改善高危病人生存率的迫切课题。,