《脓毒血症.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒血症.ppt.ppt（109页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、Septic shock and Anaphylaxis,北京大学人民医院急诊科楼滨城,主要内容,十余年来国外脓毒症动态脓毒症5项有效治疗 1.早期定向目标治疗(液体 升压药）2.小剂量糖皮质激素;3.强化胰岛素治疗 4.重组活化蛋白C；5.低潮气量呼吸机过敏反应,十余年来 国外脓毒症动态,几个重要概念,菌血症（bacteremia）细菌存活于血液中（同样有病毒血症、真菌血症）。败血症（septicemia）细菌进入血液并大量繁殖（bone等认为此概念容易混淆，建议不于采用）。毒血症（toxiemia）大量毒素而非病原体进入血液，引起剧烈的全身反应，如内毒素血症（endotoxin）脓毒症(s
2、epsis)始于50年代。脓毒症是败血症毒血症+炎症反应。,1991年ACCP和SCCM会议,1991年8月the American college of Chest Physicians 与 The Society of Critical Care Medicine 共同召开研讨会，对脓毒症及其相关问题重新定义。,一、全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）二、脓毒症三、严重脓毒症四、脓毒症诱发低血压五脓毒性休克,拯救脓毒症活动,surviving sepsis campaign，SSC期SSC2002年10月巴塞罗那宣
3、言，5年内把脓毒症死亡率降低到25%。,期SSC2003年6月来自国际11个组织的危重症和感染专家制定严重脓毒症和脓毒性休克的临床医师床旁指南;Critical Care Med 2004,32（4）：857脓毒症诊断标准期SSC2003年10-12月，用指南评估临床结果,总结性论文 Critical Care Med 2004,32,11（suppl）.,脓毒症 5种有效疗法,脓毒症传统治疗,抗生素、免疫调节均未收到令人满意的临床效果(抗内毒素抗体、抗抗体、1受体拮抗剂等)。尽管抗生素是常规疗法,有重要的意义,但近年临床实践表明,不适当地使用抗生素会带来不利后果。随着对脓毒症发生机制认识的深
4、入,有几种新疗法问世,脓毒症有效疗法:,早期定向目标治疗(early goal-directed therapy,EGDT)活化蛋白(activate proyein C,APC)加强胰岛素治疗小剂量肾上腺功能替代治疗低流量的机械通气,早期定向目标治疗,容量不足 血管扩张 心肌抑制 高代谢 循环衰竭 供氧 需氧 全身组织缺氧,和心梗、脑卒中一样 早期正确治疗可降低死亡率,推荐意见1,对严重脓毒症和脓毒症诱发的低灌注（低血压和乳酸酸中毒）病人一旦认识，立即开始治疗（入ICU前）危重病人一旦乳酸，立即确定组织低灌注，即使无低血压。,对脓毒症诱发低灌注病人，初期6小时的治疗目标是：中心静脉压 8-1
5、2mmHg；平均动脉压 65 mmHg；尿量 0.5ml/kg/h;中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%。B级,6h治疗，输液 CPV 8-12 mmHg如中心静脉（上腔静脉）血SatO270%，或混合静脉血SatO265%，输入压缩红细胞，使血球压积达到30%，或给多巴酚丁胺（最高20g/kg/min），以达到上述指标。B级,推荐意见二,不推荐把心脏指数达到预先确定水平是。A级,EGDT组常规组,263例随机、双盲、对照研究Rivers等人 850张床位 3年，输晶体液20-30ml/kg后 血压4mmol/L.A组常规治疗 B组EGDT 基础相同,方法,EGDT组除中心
6、静脉氧饱和度70%外，其余均同对照组。先给红细胞达标 不能正性肌力药物治疗 不能镇静剂和机械通气 以减少氧需求。,结果,初6h 后66h输液量 A 3.5L B 5L*红细胞 A B*升压药 A B*机通 肺导 A比B更多 上述说明早期A组治疗不足。*p0.001,常规组 EGDT组 死亡率 46.5%30.5%（p=0.009）保持到第28天（p=0.01）和60天（p0.03）,其他早期目标,Shoemaker等人利用心脏指数、氧供和氧消耗为指标。,Fluid Resuscitation,液体复苏,脓毒休克有相对和绝对容量不足。绝对丢失：体外（腹泻、出汗），内在（水肿、腹膜炎）相对丢失：分
7、布异常血管扩张 静脉血管池潴留,问题,胶体液优于晶体液吗？不一定；C级推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另一种液体。C级。,理由,脓毒休克病人用晶体液和胶体液均能复苏：重要的不是液体种类，而是数量，输液量使心排出量、全身氧供适应扩张的血管容量。两种液体的优缺点，长时间争论。,尽管争论不休，两种液体均能成功复苏。欧洲胶体液，北美晶体液。两液达充盈压相同，组织灌注程度相同。两液漏出性质不同，欲达同一程度，晶体液为胶体液3倍，达同终点时间较长血动稳定者通常把晶体液作为一线。,根据凝血与肾功能选择晶、胶,胶体液有抑凝作用，适用高凝状态羟乙基淀粉对凝血和血小板聚集有
8、抑制作用；代羟乙基淀粉对凝血作用极微，特别是手术和创伤病人。6%羟乙基淀粉明胶更易发生急性肾功衰竭和少尿。,问题：,对可疑低容量病人推荐补液试验吗？是的，E级推荐意见：对可疑低容量病人可进行补液试验，补液量是30分钟内给晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml,根据治疗反应（血压、尿量）和耐受力（血管容量证据）重复给予。E级,理由：,补液试验明显不同于持续输液的液量增加。补液试验是指在初始扩容期间，仔细评估病人反应，以免出现肺水肿。在严重脓毒症病人容量不足的程度是不同的。由于血管扩张、进行性毛细血管外渗，大多数病人在初期24小时是需要积极补液的。入量必须大于出量，入量/出量的比例是
9、不能判断这段时间的液体复苏。,问题：,脓毒性休克应该使用人血白蛋白吗？不一定；C级 推荐意见：未有进一步研究结果以前，对明确低白蛋白血症病人可使用白蛋白。C级。,理由：,危重病人常见有低白蛋白血症，原因多种，如营养不良、肝功障碍、肠道丢失及毛细血管外漏。低白蛋白血症增高死亡率，延长ICU及住院时间。自1840年白蛋白作为复苏液体使用，只在近几年其效用受到质疑。,Cochrane Injuries Group,1998年meta分析，39个临床试验，1419例危重病人，结果是每17例使用白蛋白病人，有1例死亡,但许多学者对本试验的选择标准及研究方法提出批评，同时,Wilkes MM组（2001）
10、,42个试验的meta分析不有证实上述结果，反而在高质量研究组，降低死亡率。,Martin GS组（2002）,meta分析中，认为白蛋白对低白蛋白血症的危重病人有效，对急性肺损伤伴有低蛋白血症病人，白蛋白加速尿，可改善液体平衡、氧代谢，可纠正血液动力学异常。,Finfer S组（2004）,6997例的双盲、对照试验，用4%白蛋白和生理盐水，两组死亡率相同，1186例创伤组，蛋白组死亡率趋势1218例脓毒症，蛋白组死亡率趋势对3：1提出致疑 实际比例1.4：1,问题：有关脓毒休克状态，能提出最低血红蛋白浓度的一般推荐意见吗？不一定，C级,推荐意见危重病人能耐受较低的血红蛋白水平，但贫血增加死
11、亡率。必须根据病情、基础疾病和并存疾病对每个病人作出评估，决定是否需要输血。在早期定向目标治疗中已提出血红蛋白标准。,理由：,对脓毒休克病人最佳血红蛋白和血球压积尚不清楚。近年来对危重病人输血问题有几次反复。目前认为：去白细胞压缩红细胞有益,扩容对脓毒性休克的作用 遵义交通医院 现代医药杂志 20032h液量 例数 休克缓解 恢复 死亡(ml)(例)(h)(h)(例)1500 19 2.7 12 1,24小时总液量与疗效关系24h液量 例数 休克缓解 恢复 死亡(ml)(例)(h)(h)(例)3500 24 4.1 13.7 1,碳酸氢钠量与疗效关系 量 例数 休克缓解 恢复 死亡(ml)(例
12、)(h)(h)(例)250 18 2.85 13 1,Vasopressor and inotropic support,升压药和正性肌力药治疗,监测动脉血压比袖带法要准确，但副作用多。,问题（何时使用）,升压药和正性肌力药能改善脓毒休克病人的结局吗？是，E级。推荐意见适当的Fluid challenge不能恢复血压和器官灌注，应开始使用升压药，它对致命性低血压病人可维持生命和器官灌注。E级,理由：,液体复苏是成功、正确使用升压药的先决条件。液体复苏的终点和药物动力学治疗是同样的。有时单用液体复苏就足够。液体选择是争论问题，但两种液体单用或联合使用均可成功复苏。必须维持最低的血红蛋白浓度，以维
13、持氧供。,四种升压药,多巴胺、正肾、副肾、新福林；小剂量氢考是升压药的辅助治疗；加压素（Vasoprssin)是 新的升压药(vasopressors)。,正确使用,使用不当，则可能有害。最常见是容量不足，可使器官灌注恶化。其他是肾脏和肠道问题，升压过高，左室负荷，心排出量及器官灌注。因脓症有心肌受抑及基础心脏病。,血压,低容,低氧,低pH,病因,血压高度正确的平均血压因人而异。动物试验结果，如平均动脉压60,可使冠脉、肾脏、CNS血管调节障碍和血流下降。某些病人，如老人，需要较高血压。,问题（升压药选用）,正肾多巴酚丁胺优于多巴胺吗？不一定；D级推荐意见：正肾或多巴胺是首选升压药。D级,理由
14、：,多巴胺对肠道细胞供氧仍不完全明白。单用正肾对内脏循环更难知晓。正肾多巴酚丁胺更合理。,多巴胺的剂量依赖作用,小剂量（10)受体 动脉收缩，升高血压。,多巴胺血液动力学作用,增高心脏指数，轻度血管收缩。通过增高心搏出量和轻度增加心率来提高心脏指数。极大剂量多巴胺增高右心压力和心率，不要超过此剂量，必须有血液动力学监测。,多巴胺内脏作用,内脏灌注和肠黏膜的完整性 对MOF发病机制有重要作用希望多巴胺能改善上述过程 但目前不完全清楚,内脏血流 内脏氧代谢小剂量 氧供65%；氧耗16%2篇 增加1篇 胃黏膜血流 恶化1篇 增加 肝代谢不变1篇 增加 氧耗 肝代谢恶化酚胺 增加 氧耗不变 三种药全面
15、作用相同,多巴胺激素与炎症反应作用,多巴胺可能许多激素分泌（促乳激素）从而改变炎症反应对创伤病人可能有害的内分泌作用。,Dive等人在稳定的机械通气病人 用小肠压力计，4g/kg/min多巴胺 损伤胃十二指肠蠕动。值得关注的是，多巴胺这样和那样不明白生物作用 可能对脓毒性休克病人是有害的。,去甲肾上腺素,强的受体激动剂 某些受体作用 马鞍形 用停用 经过许多脓毒休克病人研究检验,过去 补液多巴胺等失败用正肾,许多研究：纠正低容量，再给多巴胺（7-25g/kg/min），加或不加多巴酚丁胺。只是这种治疗失败后，加用正肾。老的研究，经用阿拉明、甲氧胺和异丙基肾上腺素无效后，给正肾。,open-la
16、bel试验,尽管它对内脏和肾脏血流有负面作用，可致局部缺血，过去把正用于预后很差病人的最后一招。经open-lebel 试验，正肾对补液和多巴胺无效的低血压病人有升高血压作用。最近经过脓毒休克病人的临床应用证明，正肾成功地升高血压，并未发生器官的可怕结果。,5篇单用正肾报告,多数报告，剂量是0.2-1.3g/kg/min,初始剂量是0.01g/kg/min,最高1篇，剂量5.0g/kg/min。可能肾上腺能受体“下调”。,一、正肾血液动力学作用,血管收缩（主）；HR与CO不变；SVR；结论：因CI或不 MAP升高 LVSWI PAOP不变,CO SVI3篇 10-20%10-15%5篇 不增加
17、 不增加,二a、正肾肾脏的作用,对失血性低血压和低容量病人，正肾和其他缩血管药对肾脏血流有严重不良结果。尽管血压升高，但肾血流不增加，肾血管持续收缩。,高动力脓毒休克 肾血流，主要是肾小球灌注压Bellomo 组狗内毒素休克试验，正肾0.3,肾血流但在基础情况下，正肾减少肾脏血流。,二b、正肾脓毒症肾功作用,例数 正肾 多巴胺 酚丁胺1组 22 0.5-1.5 2-32组 24 1.1 6-17 8-143组 15 0.05-0.24 9 84组 56 0.1-0.2 2.5,尿量 肌酐 酐廓 BUN 管阻 水廓 排钠1组 6/72组 未用小剂多巴胺 速尿3组A 不变 3组B 不变 均用大剂速
18、尿4组 有正性器官灌注和氧合作用3组A乳酸正常1例；3组B乳酸增高,三、正肾乳酸作用,Martin组初始乳酸浓度较高 4.81.6mmol/L）,6h后明显下降。Zhout组对16例先给多巴胺正肾、副肾或正肾多巴酚丁胺，多巴胺 正肾 副肾 正酚,最近De Backer组 比较正肾、副肾和多巴胺作用，正肾对动脉乳酸无作用,四、正肾内脏血流作用,评估单独正肾对内脏循环是很困难的。正酚比单独副肾似乎更合理。正肾 内脏血流 氧代 不定多巴胺 内脏血流 氧代恶化,Ruokonan等人测定内脏血流和内脏氧耗，正肾（0.07-2.3）、多巴胺（7.6-33.8）内血流 内氧耗 内氧摄正多数 不变 不变 不变
19、正个别 32多巴胺 持续改善,H组 酚正 HVSatO2明显 正酚正 HVSatO2 内脏血流 CO 内脏氧耗不变，局部氧摄 内脏血流和CO平行 结论：只要CO保持不变，单用正肾对内脏氧代谢无害MM组证实上述观察，用正肾3h PH 7.160.077.230.07 多巴胺 PH 7.240.047.180.05,正肾优于多巴胺,脓毒休克可逆低血压，正肾似乎优于多巴胺更有效。Martin组，对32例高动力脓毒综合症病人，,6h达到正常血液动力学和输氧参数。如首种药物失败，改换另一种药物。两组基础病情一致。多巴胺剂量 10-25g/kg/min正肾剂量 0.5-1.2 g/kg/min,多巴胺 正
20、肾总例数 16 16有效数 5 15有效（%）31 93无效数 11 1换药有效 10 0存活率（%）17 59,97例报告,最近同组作较大研究，97例脓毒休克病人，进行标准化治疗均有抗生素、输液及呼吸机支持.,四步疗法先多巴胺（5-15），如SVo270%多巴酚丁胺（5-25）。如仍低血压、少尿、乳酸酸中毒，大多巴胺（16-25）或改正肾（0.5-5.0）。如仍不能纠正，副肾。,这种做法是由临床医师个人决定的，并不作推荐方案，它不是随机的。四个因素预后较差：肺炎休克 器官衰竭指数4mmol/L预后较好的惟一因素是使用正肾病人。,结果,A组，正肾57例；B组大剂量多巴胺或副肾，或两者合用住院死
21、亡率 A组 62%B组 92%（P0.001;相对危险性，0.68,95%可信间期是0.54-0.87）。,正肾多巴酚丁胺,心指 内脏血流 耗氧 肝代谢1组 20%好转2组 30例 胃张力参数 PH和Pco2间隙 6h后正常；副肾组恶化，24h后正常3组 PH好转,小结,正肾能明显改善平均血压和肾小球滤过率，特别在高排低阻的病人。随着全身血液动力学的恢复，尿液再现，肾功能改善，未用小剂量多巴胺和速尿。这些实事支持假设，在高动力学病人，在使用正肾过程中未见肾脏缺血恶化，相反改善肾脏血流和肾血管阻力。,正肾治疗脓休的临床经验表明：,正肾能成功升高血压，而不使心脏指数和器官功能恶化。正肾（0.01-
22、3.0）持续改善大多数病人的血液动力学参数。根据现有资料，正肾对氧输送的参数仍难定论，但大多数报告，其他外周灌注参数有明显改善。,有些证据表明，正肾优于大剂量多巴胺。遗憾的是，只有1篇对照组研究，需要进行前瞻性、随机试验，评估正肾比其他升压药更能降低死亡率。,国内资料,去甲肾上腺素和多巴胺治疗感染性休克的疗效比较 四川省人民医院 EICU 现代医药卫生 2005,7：766,2002-2003年 共40例，A组多巴胺（10）；B组正肾多巴酚丁胺（2-15）监测：TNF IL6 乳酸 动力学两组：动力学和氧代谢相同A组 乳酸不变 PH 7.47.3B组 乳酸下降 PH 不变A组 胃肠道合并症多,
23、例数 胃肠出血 肠麻痹 重感 死亡A组 20 6 4 5 3B组 20 3 2 2 4结论 B组优于A组,去甲肾上腺素对脓毒性休克胃肠道影响 云南第一人民医院ICU 中华危重医学杂志 2003 例数 胃肠出血 肠麻痹 重感 死亡正肾组 20 3 2 2 4多巴组 12 6 4 6 3 重感=二重感染,问题：,小剂量多巴胺能作为常规保护肾脏的方法吗？不能；B级。推荐意见：小剂量多巴胺不能用于肾脏保护，作为脓毒性休克治疗的一部分。B级,问题：,副肾和新福林应该作一线升压药使用吗？不能；D级推荐意见：不能作一线升压药使用。副肾降低内脏血流。新福林亦降低内脏血流和氧供。,理由：,副肾增加动脉压，增高心
24、脏指数和搏出量。心率、平均动脉压、心脏指数、左室搏出功指数、氧供和氧耗呈线性关系。内脏血流作用不定或有害，有人报告内脏血流减少。结论副肾是有害的。全身和局部乳酸升高，原因不明。致快速心律失常。结论，副肾可明确升高血压和心排出量，在对其他药物无效时可选择使用。但由于其副作用如胃血流和乳酸，限制它的使用。,多巴 正肾 副肾 多酚 1,2 主 少 搏出量 主 微 有 主心率 轻 微 有 主血管 轻 主 有 扩肾非脓 扩 缩 缩 脓症 不 好 缩内脏 不定 不定*减少乳酸 不定 降 升高*正肾多酚改善,问题,常用升压药治疗无效时，可用加压素吗？不一定；E级推荐：经适当补液和大剂量常规升压药，顽固性休克
25、病人，可考虑使用。目前正在临床试验中，不推荐作为一线药物取代正肾和多巴胺。成人剂量是0.01-0.04U/min.降低心搏出量。E,问题：,在脓毒性休克治疗中多巴酚丁胺是可选择的增加心排出量的药物吗？是；E级。推荐；经适量补液，心排出量仍较低，可用多巴酚丁胺。如有低血压，应和升压药同时使用。E级,理由一：机制,经容量复苏的脓毒性休克病人常可维持适当的心脏指数，但心功能受损。特点是心室扩张、心肌收缩力受损、低峰收缩压/收缩末容量，心肌功能障碍是复杂的，冠脉血流正常，没有净乳酸产物通过冠状血管床，所以不存在心肌缺血。,其他因素是细胞内钙离子稳定系统和受体作用是有关因素。动物实验证明几种炎症介质可使
26、心肌抑制，有细胞因子、血小板激活因子、NO。正性肌力药在脓毒性休克的治疗不是一目了然的。一般心排出量不下降，多种因素抑制心脏功能。Not straightforward,几种正性肌力药物应用,多巴酚丁胺是肾上腺能激动剂，兴奋受体，有关多巴酚丁胺对脓毒性休克病人心功能的作用，有许多研究。剂量2-28,通过增加心搏出量和心率，来增加心脏指数,磷酸酯酶抑制剂，aminone milrinone，1篇儿科报告，milrinone改善心脏指数 钙制剂曾有人提出，改善心肌功能。但据报告效果不定。有的报告在动物实验三增加死亡率。有1篇儿科报告，。西地兰可改善低动力型休克的心脏功能。,强化胰岛素治疗,3.9-
27、6.1 9.9-11.1 46%1548例手术 4.4-6.1 死亡率4.6%6.0-11.1 死亡率8.0%高血糖抑制中粒吞噬作用胰岛素有抗调亡作用 防止低血压,重组活化蛋白C,PC 抗凝 防栓 抗凋亡副作用：出血FDA批准：符合APACHE脓毒症标准 危重 死亡危险者,小剂量氢化考的松,大剂量激素不降低死亡率，双重感染“生理”量氢考有益存在肾上腺功能相对不足，有益肾上腺贮备正常，略微死亡率氢考300mg,7天,低潮气量机械通气,90%病人需要机械通气潮气量 4-6ml/kg吸气平台30mm水柱,Anaphylaxis,诊断,速反应 50%5分钟内 90%30分钟内迟缓反应 连续用药中反应
28、表现同速反应 停药后，最长停药后50天反应,突然休克的鉴别,心梗 内出血 过敏反应,处理,一线治疗：吸氧、副肾、输液（1-2L）二线治疗：激素、抗组织胺药、其他,肾上腺素,危重者用静脉 0.1-0.5mg 0.1mg 本人0.1-0.2 NS10ml 稀释 5-10分钟推入 5-10分钟重复 1mg+500mlNS 14g/min,肌注、皮下：0.2-0.5mg 5-10(15)分钟重复 无效改静脉美国联合指南（41p)：先肌肉后静脉国内36例 35例有血压 1例血压020例抢救报告：15例有血压 4例血压0 1例停跳,其他,抗组织胺药：苯海拉明 50mg 肌注或静脉；非那根 25mg 肌注；钙制剂激素：甲强 125mg 氟美松10mgH2拮抗剂：除西米替丁外哮鸣音严重：舒喘灵喷雾，氨茶硷静点,高血糖素：1mg/5分钟 直到血压恢复 5g/min 维持，用于拮抗剂者，副肾无效有喉头水肿：插管观察24小时 有双期反应,请多提意见 谢 谢,
