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1、呼吸机撤离-从经验到计划,席修明2005,3,10,“Liberating patients from mechanical ventilation”近年来的热门话题复习“Landmark trials in weaning”,Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/commentsI Yang&Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaningII Brochard 1994 found to be better than IMV E
2、steban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with team Kollef 1997 approach and SBTs were Marelich 2000 superior to physician-directed Refining YearsIV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30m Esteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm,Perren 2002 1/3 of failures occur after 30m,Refining Years
3、 Author Year Main findings/commentsV Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirementsVI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols,Brook 1999 bolus dosing of sedatives,and daily Kress 2000 cessation of se
4、datives can each shorten a patients length of stay on the ventilatorClinical GuidelineVIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation in the ICU,Weaning 的名词定义历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通气支持的过程-脱机现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气,脱机指标的作用?,过去的30年66项脱机指标在
5、临床使用,也有不少的RCT研究由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3 Esteban(1994)Chest 106:1188-1193 Esteban(2002)JAMA 287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%Stroetz(1995)Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parameters,Predictor Likelihood ratio Sensitivity%Specificity%MV(10-12lite
6、rs)1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml)1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF(-25 to 30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters,脱机指标的作用?,f/Vt是最好的指标?2001年Epstein在3个ICU 304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作为筛查指标的作用第1组151名,通过每日筛查后(/PaO2/FiO2150,PEEP5cmH2O,血流动力学稳定,神志好和吸引2h)进行SBT,不管f
7、/Vt的结果第2组153名,通过每日筛查和f/Vt105后.进行SBT,脱机指标的作用?,结果 f/Vt not included f/Vt included p in weaning in weaning n=151 n=153MVD 6(3,10)6(3,11)0.77Hospital days 19(13,35)19(10,37)0.62ICU days 9(6,17)9(5,15)0.64Reintubation%28(18)23(15)0.40Mortality%40(26)34(22)0.38Tracheotomy%10(7)6(4)0.30Unplanned extubation
8、%14(9)9(6)0.25,脱机指标的作用?,结论SBT不需要f/Vt也可以安全的应用f/Vt的准确性?Ely统计1167例中有1/4的病人不需要通过每日筛查和f/Vt,即可成功地拔管,脱机指标的作用?,将相关性较好的部分指标合在一起进行综合判断,可以弥补单一指标的不足筛查指标(SBT的资格指标)临床用于SBT前病人的评价筛查实验和SBT尽可能早,ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning Guideline,Recommendation 1:Patients receiving MV for respiratory failure should underg
9、o a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure Adequate oxygenation:PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP7.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension an
10、d requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors(dopamine or dobutamine 5ug/kg/min)Patient is able to initiate an inspiratory effort,脱机计划的研究工作,早期研究脱机指标,基于经验和判断1994年第1个RCT的研究发表,PSV脱机优于其他方式 Brochard(1994)Am J Respir Crit Care Med 150:896-9031995年又1个设计很好的RCT发表,证明SBT可使机械通气的病人早拔管 Esteban(1995)N
11、Engl J Med 332:345-350,脱机计划的研究工作,早期的研究工作证明了3点脱机策略影响到机械通气时间机械通气时早期应用一些特殊的指标可能影响预后效果最差的脱机方式-IMV,曾经广泛使用的方式,脱机计划的研究工作,1996年第1个前瞻性对照研究内科ICU,300名机械通气病人,随机分为干预组和对照组干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验,通过后进行SBT对照组传统的经验性脱,脱机计划的研究工作,结果脱机时间,干预组比对照组早2天并发症减少50%每个病人ICU费用减少5000$Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869,脱机计划的研究工作,非医生临床工
12、作人员执行撤机方案 2个大样本随机对照研究(包括657个病人)Ely观察非医生临床工作人员执行撤寄方案,包括对符合撤机条件的病人进行每日筛查和SBT,实验组151名,病情重于对照组149名,实验组平均早脱机1.5天,呼吸机相关并发症减少50%,ICU费用人均减少5000$Kollef 用3种不同的非医生临床工作人员执行计划,比医生组MV通气时间减少30小时 Ely EW,Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446 Kollef MH,Crit Care Med 1997;25(4):567-574,脱机计划的研究工作,1997 Kollef 进行
13、了大样本多中心的前瞻研究,357名(4个ICU,内科2,外科2)使用3个不同版本的脱机计划(意见不统一)作为干预组(计划指导组)对照组有不同的通气方式脱机SBT,PSV,SIMV(医生指导组)结果机械通气的平均中位数时间,干预组35小时,对照组44小时.Kollef 1997 Crit Care Med 25:567-574,脱机计划的研究工作,2000年 Marelich前瞻性对照研究335名外科病人(50%创伤病人)结果计划脱机和每日多次的SBT评价,可缩短机械通气的中位数时间.124小时到68小时(P 0.001)Marelich 2000 Chest 118:459-467,自主呼吸实
14、验(SBT),在一定的时间内,病人自主呼吸,没有或仅有很小的通气支持,同时密切观察病情SBT是判断能否脱机的最佳方法作为Liberation from ventilator的方法 临床医生和研究者都已接受每日进行SBT(上午)应当成为常规,How to conduct a SBT?,How to conduct a SBT?,自主呼吸实验(SBT),Esteban and Spanish Lung Failure Collaborative Group对SBT 进行了RCT的研究,共收集526名病人随机分成30分钟组和120分钟组结果无差异SBT可以T管,也可以低水平的PS,或使用无其他支持的
15、流量触发的按需阀系统,自主呼吸实验(SBT),迅速撤机方案循证研究已经10年,计划脱机的使用情况如何?最近对412个内外科ICU的1638名机械通气的病人进行了调查,仅有20%的病人使用SBT撤机,.美国使用SBT撤机者仅占全部病例的10%Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1458,自主呼吸实验(SBT),这种循证医学与临床实践的严重脱节强烈的提示-应当广泛使用protocol-guided 脱机规则-E.W.Ely,支持撤机计划的证据,Smyrnios 最近的1篇文章非常有趣,设计了医院范围内的撤机计划,多学科的训练与协作.统计干
16、预前1年和干预后2年的数具.参加的人员有医生,呼吸治疗师,护士和会诊医生每日1次SBT,CPAP=5cmH2O,支持撤机计划的证据,结果干预后APACHE评分比干预前高所有观察的指标干预后均显著降低(p=0.0005):平均机械通气时间(17.5 vs 23.9)平均ICU住院日(20.3 vs 30.5)平均医院住院日(24.7 vs 37.5)气管切开率(41%vs 61%)总费用节约3440,787$每个病人费用从92933降低至63678$Symrnios 2002 Crit Care Med 30:1224-1230,支持撤机计划的证据,Iregui采用计算机程序进行计划性脱机的研究
17、前瞻性的前后对照研究,实验组176人,对照组176人,内科ICU病人经过训练的RT,按照撤机计划全部病人都做SBT但最早满足撤机条件的往往先做SBT,使用计算机RT做SBT行动更快,支持撤机计划的证据,结果依靠智能化的计算机是一种安全和有效的方法减少ICU住院日减少机械通气相关性肺炎的发生 Iregui 2002 Crit Care Med 30:2038-2043,支持撤机计划的证据,Croft 最近对撤机计划进行了复习,发表了简短的论著 一个设计的最完美的撤机计划也需要RT来执行,所以计划的有效性与RT一样 Croft B 2002 Journal for Respiratory Care
18、 Practitioners Aug/Sept,pp:26-30,支持撤机计划的证据,计划性脱机的影响因素内部教育和培训的程度，医院的管理水平，仪器设备的状况，医生的参与和财务情况文献报道，ICU人员的数量与机械通气的撤离有直接关系。当医务人员减少到一定水平时，病人的预后陷入危机。研究表明；护士与病人的比例下降，机械通气时间延长 Thorens（1995）Crit Care Med 23：1807-1815,支持撤机计划的证据,Krishnan前瞻对照性研究，封闭的内科ICU，2名主治医生，10名住院医生，护士与病人比1:2,1-2名RT,受过良好的培训,熟练掌握各种临床指南收集病人299名,
19、随机分成医生指导组和计划指导组,支持撤机计划的证据,结果脱机成功率无差异(74.7%比 75.2%)机械通气时间无差异(60.4比68小时)ICU和医院死亡率无差异(25.3比28.3%)再插管率无差异(10.3比9%)ICU时间无差异(115比146小时)结论封闭ICU不需要脱机计划ICU医务人员的学识和水平很重要 Krishnan 2004 Am J Respir Crit Care Med 169:673-678,众所周知,指南,计划不断增多,用于临床各种诊疗活动循证医学起到推动作用尽管有很多不同意见,计划象一本“Cook book”?但是“严格的执行计划或指南并不意味着放弃责任,计划或指南是为群体设计的,而不是为每一个病人”,再英国很少使用计划或指南脱机,一份问卷调查显示(10名有经验的会诊医生),脱机的决定应由医生决定,不同意美国研究结果;医生的干预使脱机时间延长.Blackwood 2004 J of Advanced Nursing 48(1),26-34我们?跟随 研究,支持撤机计划的证据,
