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1、呼吸机撤离,机械通气的撤机,机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程,机械通气的终极目标撤机,撤机时间占总机械通气时间的4050约2025%的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6的患者呼吸机依赖(患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机),Eur Respir J.2007,29:1033-1056Chest.1994,106:1188-1193,撤机时机的选择至关重要,撤机难易程度分类,简单或容易撤机（60%-70%）是指首次SBT即能成功撤机的患者困难撤机（20%-25%）直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者
2、呼吸机依赖（5%-15%）需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者,Boles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,内容提要,简单撤机-规范化撤机步骤困难撤机的原因分析及临床解决方案呼吸机依赖患者的撤机策略,如何规范化的撤机,机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验(SBT)气道自洁能力和气道通畅能力的评估,每日筛查,判定患者是否具备撤机条件,导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病氧合充分血流动力学稳定患者有自主呼吸触发,氧合指数150200mmHg;PEEP5-8cmH2O；FiO2；pH7.25MV15L/min,没有活动性的心肌缺血没有临床上的低
3、血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)没有持续应用镇静药,SBT的实施,30-120min评判效果无差异,SBT的方法,Dojat M.Am J Respir Crit Care Med,1996,153:997-1004Esteban A.Am J Respir Crit Care Med,1997,156:459-465Bailey CR.Anaesthesia,1995,50:677-681Perren A.Intensive Care Med,2002,28:1058-1063,SBT时间,T管低水平CPAP(例如5
4、cmH2O)低水平的PSV(例如5-7 cmH2O),SBT步骤,先进行2min SBT,浅快呼吸指数(RR/VT)105,继续30minSBT,终止SBT寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT,呼吸频率35次/分SpO2 85-90%HR140次/分；或HR变化20%收缩压 180或90 105,气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物,拔管,继续通气,否,是,是,否,否,是,气道通畅评估,Assist-control(10 ml/kg PBW)气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性：110 ml(140ml)或10%(15%/18%
5、)Spontaneous with T-tube气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性：管周没有气流,Intensive Care Med,Jul 2009;35(7):1171-9,缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量,气道自洁能力评估,拔管前是否必需血气分析？,SBT(n100),主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气分析,将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断,93例血气分析前后的判断一致,Pawson SR.Respir Care,2004,49:1316-1319,能耐受S
6、BT，拔管前不一定需要监测血气分析,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,气道开放和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,Intensive Care Med.2004,30:536-555,撤机方案的优势,Marin K.Crit Care Med,1997,25(4):567-574Gregory P.Chest,2000,118:4
7、59-467Nicholas S.Crit Care Med,2002,30(6):1224-1230,护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用,序贯通气的应用范围,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚,AECOPD序贯脱机,出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,如何评判撤机成功,无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议在撤机问题上我们是在关注“拔管”而不是在关注“撤机”撤机成功拔除气
8、管插管且在拔管后48h不接受机械通气撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡,Boles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,weaning in progress,困难撤机的原因及处理,寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态,呼吸机依赖,ICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10%有研究报道占内科ICU 病人的20%当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机,气管切开,优点气道更易管理更舒适、易于交流减少镇静更早的脱机更早的过度到经口进食口咽创伤更少，VAP 发生率低,缺点可能放置错位可能出血梗阻置管移位损伤咽反射晚期气管狭窄,小 结,撤机过程呼吸辅助逐步减低多种通气模式均可实现从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件尽量采用规范化的撤机方案对撤机困难及呼吸机依赖的患者要积极寻找困难撤机的原因将可逆性因素调整到最佳状态,
