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1、围手术期预防性抗生素使用,卫生部下发红头文件,医院感染管理规范抗菌药物临床应用指导原则药品管理法关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,25%-50%的抗生素用于预防性给药麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测,围手术期抗菌药物预防应用问题,过敏性休克发生率增加气道高反应患者发生率增加 喉痉挛 支气管痉挛 严重气道痉挛 声门紧闭顽固性低血压发生率增加过敏性皮疹发生率增加神经肌肉阻滞发生率增加,降低外科切口感染的三个里程碑,手术前预防性使用抗菌药物必要性,污染微生物的毒力和浓度伤口损伤程度异物的存
2、在对围手术期抗菌药物的耐药性全身和局部免疫状态围手术期抗菌药物的使用,手术部位感染（surgical site infection,SSI）的危险性=,预防性应用抗生素的适应症,类清洁污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物。,预防性使用抗菌药物原则,1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效
3、浓度(MIC 90)。2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h,因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5、手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸
4、腹壁、四肢手术首选一代头孢消化道、呼吸道、生殖的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）,头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定、经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房腹外疝手术，头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换)头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术
5、头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,预防用抗生素的选择,预防用抗生素选择,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,消化道、呼吸道、生殖的手术,泌尿、妇产、口腔手术,首选一代头孢头孢唑啉头孢拉定头孢呋辛,多数用二代头孢，少数用三代头孢头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦,加用喹诺酮类药物氨基糖苷类现在基本不用,病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素，
6、喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验及MRSA所致感染。,抗生素在围术期应用的不良反应,顽固性低血压,应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；声门紧闭心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；立即停止可疑抗原，减浅麻醉；根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml内静脉滴注苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射其结论提示：麻醉中病人出现Ig-E介导的过敏反应的概率增加50%100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。围手术期预防性抗生素使用液体可选择晶或胶体液等SPO2、呼末CO2
7、、气道压力、气道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。,心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；庆大霉素多粘菌素B新霉素手术部位感染（surgical site infection,SSI）中度多脏器症状：皮肤黏膜症状，低血压，心动过速，呼吸困难，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症5g/kg/min静脉滴注。发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的70%以上应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；氨基糖苷类现在基本不用25%-50%的抗生素用
8、于预防性给药确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；污染微生物的毒力和浓度5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入，同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的乳房腹外疝手术，头孢唑啉或头孢拉定消化道、呼吸道、生殖的手术一项研究发现：2年约7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以及4-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达到1:4667-1:3080,围手术期抗生素过敏反应,发生率：1：10000-1:20000，在麻醉状态下病人过敏的发生率时增
9、高的一项研究发现：2年约7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以及4-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达到1:4667-1:3080其结论提示：麻醉中病人出现Ig-E介导的过敏反应的概率增加50%严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%麻醉过程中引起过敏反应的药物分别为肌松药、乳胶以及抗生素青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的70%以上,围手术期过敏反应发病机理,IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液
10、分泌增多,临床表现,起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状过敏症状出现得越早，病情越严重呼吸道阻塞症状：喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿所引起 临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难 循环衰竭症状：周围血管扩张导致有效循环血量不足 表现为:面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降等中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、抽搐或大小便失禁等其它过敏反应 荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,围术期过敏反应的处理原则,立即停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术使患者平卧，评估呼吸、血压、心率及意识,立即注射肾上腺素，扩容，液体可选择低分子右旋糖苷5
11、00ml、林格氏液等，抬高下肢；确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml内静脉滴注抗组胺药物：H1受体阻断剂:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输
12、液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应9.解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。10.纠正酸中毒、血管活性药物及对症处理多巴胺10-20g/kg-1.min-1,评估,快速病情评估：第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原。第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣)。第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、口唇紫绀)。第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、全身瘙痒）。
13、第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休克患者可有意识模糊表现。重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。,评估,SPO2、呼末CO2、气道压力、气道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。,呼吸评估,循环评估,皮肤评估,皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。,评估,胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、腹泻等,消化系统,神经系统,血液系统,可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓缩等。,因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧
14、失等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等,非麻醉病人，如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即气管插管。100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂,沙丁胺醇特点：应用广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5-6min起效，30-60min达到最大作用，持续3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 气管插管时，经气管导管给药大部分药物沉积在气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5-10揿,肾上腺素,兴奋心肌，增强心肌收缩力扩张支气管平滑肌增加回心血量，升高血压抑制炎性介质的释放,共识：过敏病人首选肾上腺素,肾上腺素剂量与用法:1 心跳骤
15、停 将0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入，同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。2 支气管哮喘 10g/kg注射(0.25-0.5mg)，必要时可反复注射。3 过敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4 过敏性休克时，可用本品0.1mg-0.3mg以生理盐水稀释后缓慢静脉推注或取本品0.05-0.5g/kg/min静脉滴注。,补液,迅速建立2条静脉通路补充有效血容量维持器官灌注液体可选择晶或胶体液等,药物,抗组胺药物：H1受体阻断剂 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌
16、肉注射,H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。,过敏反应的取证,血清组胺浓度半衰期短：数分钟，过敏后10分钟达到高峰，很快恢复正常类胰蛋白酶半衰期长，比较稳定，升高提示存在过敏。皮肤试验取证,抗生素的神经肌肉阻滞,1、某些抗生素的肌松作用对于麻醉医生最为关注的抗生素的副作用莫过于抗生素对于神经肌肉系统的作用常见的产生肌肉松弛的抗生素包括：氨基糖苷类 克林霉素和林可霉素类 四环素类 多粘菌素类,2、原因抗生素产生肌松的机制不仅仅是其自身的神经肌肉松弛作用，同时也包括了对某些麻醉药如去极化肌松药、吸入麻醉药的增强效应抗生素产生肌肉松弛作用的机制主要是与其作用于神经肌肉接头有关，然而不同种类的抗生素的机制不同，而即使同种类的抗生素期具体机制也迥异。,
