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1、改良根治期腹腔镜下游离带蒂大网膜乳房再造术治疗早期乳腺癌28例疗效观察山东医药2007年第47卷第3O期脱水,止血,控制液体人量等保守治疗.13例人院后急诊手术,双侧额叶挫伤伴血肿者行双冠状切口开颅血肿清除加去骨瓣减压术,其中7例在治疗过程中意识障碍进行性加重,颅脑CT复查发现脑挫裂伤及水肿范围增大,侧脑室额角受压消失,环池闭塞.结果:保守治疗的15例中,恢复良好10例,中残3例,死亡2例;手术治疗的20例中,依据GOS:良好14例,中残4例,重残2例,无死亡者.讨论:随着城市应急救护系统的逐步完善,患者在受伤后短时间内即可来院就诊,因此即使是严重的脑外伤患者,在初期也可表现为意识清醒,所以单
2、凭初期的意识状态及GCS并不能准确判断病情.通过本组病例,我们发现对冲性前额叶底部挫裂伤有以下临床特点:伤后以意识障碍为主,除颈项强直及后期出现视乳头水肿外,无其他神经系统阳性体征.病情变化突然,可由意识清楚迅速转入昏迷,甚至呼吸停止,死亡,本组1例死亡患者即是如此.在本组行保守治疗的患者中,有5例因意识障碍加重,脱水治疗无效而采取了手术治疗;在治疗过程中,出现精神症状(以兴奋,躁动,自控能力差为主)时要警惕,这可能是病情加重的表现.由于前额叶底部脑挫裂伤患者伤后早期大多数神志清醒,头颅CT检查中线多无移位,故目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度.但双额叶后部为视丘下部,脑干等重要结构,颅内压增高
3、所致的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者的突然死亡.故在判断是否采用手术治疗时不能单纯从神志改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀的认识;对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的患者应谨慎.有学者认为,对双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽,有弥漫性脑肿胀者即便神志清醒也应及早行减压手术.清除血肿及碎裂无生机的脑组织后,一般即可减轻脑水肿,脑肿胀,消除或减轻血肿本身及脑水肿,脑肿胀产生的占位效应,达到满意的内减压效果.由于手术中额极被切除,术后常遗有明显的精神症状.而保守治疗者症状则相对轻得多,这使医生在决定是否手术时常常陷入两难的境地.有人认为额颞叶的挫裂伤灶及血肿直径>
4、2em,占位效应明显,环池受压,中线结构移位>5mm,药物治疗无效者应手术治疗.我们认为,对冲性额叶挫裂伤的手术指征应包括以下两点:虽经积极的脱水治疗,临床症状(如意识状态,头痛等)无缓解,或虽缓解,但随即又进行性加重者;颅脑cT扫描显示一侧脑内血肿量>20ml,脑水肿广泛,侧脑室额角受压消失,环池结构消失者.另外,对于首次CT扫描发现侧裂池有较明显的积血,侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤者,应注意迟发性颅内血肿的形成.对于此类患者,应事先做好手术准备,避免在出现脑疝时措手不及.在开颅手术中,均采用冠状瓣双侧开颅法,以清除血肿及坏死脑组织为主,对额极及尚未失活的脑组织尽量予以保留
5、,根据颅内压情况,决定是否去除骨瓣.对于经保守治疗,脑内血肿部分液化的患者,采取经皮穿刺颅内血肿碎吸术,即可有效缓解血肿形成的占位效应,有利于患者的恢复.(收稿日期:20070711)改良根治I期腹腔镜下游离带蒂大网膜乳房再造术治疗早期乳腺癌28例疗效观察肖琦海(邢台市人民医院,河北邢台054001)2002年10月2004年10月,我们对28例早期乳腺癌患者进行了保留皮肤,乳头,乳晕的乳腺癌改良根治I期行腹腔镜下游离带蒂大网膜乳腺重建术,效果满意.现报告如下.临床资料:本组28例均为女性;年龄2745岁,平均35岁.肿瘤位于外上象限12例,外下象限7例,内下象限3例,内上象限6例.均为单发肿
6、瘤,直径13em,距乳晕均>3em,术前针吸细胞学确诊8例,组织活检确诊5例,术中快速病理检查确诊15例.病理类型:导管浸润癌12例,小叶癌5例,腺癌5例,混合癌4例,单纯癌2例.28例均有乳房再造要求.手术方法:切口:已确诊的患者采用”L”形切口,自腋窝皱褶下沿腋中线向下延伸至乳房下皱褶.术中快速病理检查确诊者,在切除肿瘤表面皮肤,达肿瘤外缘1em时,再作”L,形切口.手术操作要点:按乳腺癌改良根治术式切除肿瘤后保留乳头,乳晕,乳房皮肤,在局部形成一无乳腺组织的皮瓣,在腹腔镜下进行大网膜游离,根据患者乳腺左右病变不同,保留胃网膜左或右血管的带蒂大网膜,沿横结肠游离大网膜,左侧达结肠脾曲
7、,右侧达结肠肝曲,游离完成后,于肋弓下形成一隧道进入腹腔,将大网膜提至胸部,根据健侧乳房大小进行大网膜修剪(基底宽,近乳头窄小),固定于胸大肌.缝合切口,胸壁固定,保持乳腺正常位置.放置引流管2根,纱布塑形(注意不要压迫大网膜通过的隧道).术后常规综合化疗46个疗程.术后1a内每34个月随访1次,1a后每年随访1次.结果:乳房整形美容效果标准:优:双乳房对称,手感125好,皮肤正常,无治疗后引起的外观改变;良:乳房外形微改变,略有厚韧感,皮肤颜色变深,可见手术瘢痕;可:乳房外形改变,乳头移位,皮肤改变明显,但无挛缩,变硬,严重畸形;差:纤维化引起严重机能和美学后遗症,手感差,皮肤厚,呈橡皮样,
8、中,重度乳房固缩,水肿.本组28例手术均成功,3例发生乳头水泡,1例皮瓣局部坏死.随访24a,28例均无复发与转移.再造乳房优者20例,良者8例,无差者.讨论:彻底切除肿瘤,保证患侧乳房的美容效果是乳腺癌手术治疗的基本原则.有学者认为距乳晕距离/>3cm,直径3cm的肿瘤,行保留乳头,乳晕的乳腺癌根治术是安全的.保留乳房皮肤的乳腺切除术与即时再造术均不影响乳腺癌复发.本手术适应证:肿瘤为单发,长径3cm与胸大肌,皮肤无粘连.肿瘤边缘至乳晕最短距离/>3cm.小儿上尿路结石6O例临床分析山东医药2007年第47卷第3O期乳头,乳晕部检查正常,无癌浸润.同侧腋窝无明显肿大淋巴结.钼靶片
9、上无广泛钙化点,肿瘤与乳头之间无异常阴影相连.患者有乳房再造要求.本手术优点:应用微创技术游离大网膜,避免了因应用其他组织造成腹部切口瘢痕,切口疝等并发症.”L”形切口,位于腋口线及乳腺下皱褶,更隐蔽,患者易接受,术后并发症少.采用大网膜再造,其乳房形态,色泽没有改变,皮肤感觉好.大网膜血运丰富,能与皮肤及胸大肌建立血运联系,具有减少皮瓣坏死的功能.大网膜组织柔软与乳腺组织手感差别相近,且没有肌肉组织因废用而造成的萎缩,远期效果好且大网膜为脂肪组织,可随患者体质量同步变化,保持和健侧乳房对称.缺点:手术有一定局限性,对有腹部手术史者,游离大网膜有一定难度.肥胖患者因乳腺较大,术后达不到美容效果
10、.(收稿日期:200707.10)郑杰.贾东升,杨全成.杨国红.张峰.(1淄博市中心医院,山东淄博255036;2淄博市第三医院;3淄博市开发区石桥医院)1991年10月一2006年2月,我们共收治泌尿系结石6248例,其中小儿上尿路结石60例.现报告如下并分析其临床特点.临床资料:6o例中男38例,女22例.男女比为1.73”1.年龄114岁.平均8岁.单肾结石26例,双.肾结石8例,.肾结石伴输尿管结石12例,单侧输尿管结石9例,双侧5例.结石直径0.22.4cm.4例发生急性.肾功能不全尿毒症.先天性.肾盂输尿管交界狭窄8例,重复.肾畸形5例,巨输尿管症1例.60例均行x线腹部平片(KU
11、B)检查,发现结石42例(70%);B超检查,发现结石55例(91.67%,55/60);静脉.肾盂造影(IVU)14例,发现结石12例(85.71%);CT检查14例.均发现结石.8例>10岁的.肾结石患儿,采用体外冲击波碎石治疗(ESWL),均一次治疗成功.术后1个月内排净结石,随访0.51a未见复发.26例行单侧.肾盂切开取石术,8例行.肾盂.肾实质联合切开取石术,并发尿屡2例,结石残余4例;输尿管切开取石术6例,术后尿屡1例,合并刀口感染1例:14例同时行尿路整形术.16例采取药物保守治疗,其中自行排除结石7例,结石残余4例,无效5例.讨论:小儿上尿路结石较少见.在泌尿系结石中占
12、1%3%,分析本组资料,小儿上尿路结石多见于2岁以上患儿并以.肾结石为主.小儿上尿路结石多以腰痛,尿频,血尿为主要症状,本组2例以感冒发烧,恶心,呕吐,贫血,营养不良为主要表现者.由于泌尿系症状与体征出现较晚,容易造成误诊误治.分析原因:小儿不合作,病史叙述不清,症状不典型;满足于126急性胃肠炎,感冒及营养不良等常见疾病的诊断,没有进一步检查.因此,询问病史,常规进行尿常规检查.为小儿泌尿系结石的诊断手段之一.,bid上尿路结石以代谢性结石为主,结石的成分主要是磷酸盐,尿酸盐,草酸盐,高尿酸尿是导致小儿尿路结石的一个重要因素,泌尿系畸形是导致泌尿系结石的另一个重要原因.B超对小儿上尿路结石,
13、是否合并泌尿系畸形有着重要诊断意义,其具有不受结石成分影响,方便,无创,易接受,可重复,准确率高等优点.本组46例.肾结石均行B超检查,发现45例(97.83%),14例输尿管结石发现10例(71.43%).KUB及IVU能发现阳性结石,亦能通过造影剂的充盈缺损提示阴性结石的存在,同时了解结石的大小,部位,形态,.肾功能等情况,有无解剖畸形等.但对结石小,阴性结石,.肾功能差,有腹腔脏器干扰时易漏诊.本组60例行KUB检查,发现阳性结石42例;14例行IVU检查,发现结石12例.我们体会,在B超,KUB,IVU不能明确诊断时,CT检查多能帮助确诊.小儿上尿路结石的治疗原则是解除梗阻,保护.肾功能,纠正畸形.近50%的患儿可自行排石.本组有16例经药物治疗后,7例自行排出结石.但如合并尿路畸形或尿路感染,或有急性梗阻,急性.肾功能不全时,应积极采取手术治疗.本组40例行开放手术,术中取石顺利,术后恢复快,无1例死亡.ESWL是目前治疗,bJL.肾结石的首选方法,成功率较高.本组8例施行ESWL均获成功.(收稿日期:20070509)
