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1、左主干病变,首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁,左主干病变及左主干等同病变的定义？,左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%10%。左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变。Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Circulation,1995,91:2335-44,左主干病变的分类,Ellis等的供血分类：有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Kelly等的研
2、究显示，与有保护LM相比，无保护LM支架术的1年生存率更低（72%vs 95%），主要不良临床事件更多（49%vs 25%,P=0.005）。Ellis SG,Tamai H,Nobuyoshi M,et al.Circulation,1997,96:3867-72Kelly MP,Klugherz BD,Hashemi SM,et al.Eur Heart J,2003,24:1554-9,左主干病变的分类,Miketic等的供血分类：无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 部分保护:侧支供应前降支或回旋支 保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支德国PTCA注册资料显示，无保护、部分
3、保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。Miketic S,Carlsson J,Neuhaus KL,et al.Z Kardiol,2000,89:508-12,左主干病变的分类,法国学者Marco等根据病变部位分类：开口（近端1/3）中段（或干段，中1/3）远段（包括分叉）研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%,21.1%和37.0%。Park等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%,19%和55%。Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park
4、 SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-6,左主干病变的分类,Jonsson等按病变部位和特征分5类：近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）；中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）；分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）；环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄（占25%）；闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。Jonsson A,Ivert T,S
5、vane B,et al.Cardiovasc Surg,2003,11(6):497-505,左主干的长度和管腔直径,Reig等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄6319岁）进行研究发现：左主干平均长度10.805.52（223）mm，左主干中点的平均腔径为4.860.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.90.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.54.7mm。Reig J,Petit M.Clinical Anatomy,2004,17:6-13Maehara A,Mint
6、z GS,Castagna MT,et al.Am J Cardiol,2001,88:1-4,左主干病变介入治疗的适应症,1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。,J Am
7、Coll Cardiol,1988,12:529-45Circulation,2001,103:3019 ESC2004,Marco J,Fajadet J.Unprotected left main stenting.EuroPCR,2004,172-81,2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表,左主干病变介入治疗的适应症,有关左主干支架的文献,SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.J Am CollCardiol2000;35:1543-50.BlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,Faja
8、detJ,Marco J.J Am CollCardiol 2001;37:832-8.Tan WA,TamaiH,Park SJ,et al.Circulation 2001;104:1609-14.TakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation 2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,et al.Am J Cardiol2003;92:936-40.Ellis SG,TamaiH,Nobuyoshi M,et al.Circulation 1997;96:3867-3872.KosugaK,TamaiH,Ueda
9、K,et al.Am J Cardiol1999;83:32-37.Laruelle CJ,Brueren GB,Ernst SM.E,et al.Heart 1998;79:148-152.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.J Am CollCardiol2000;35:1543-1550Tan WA,Tamai H,Park SJ,et al;ULTIMA Investigators.Circulation.2001;104:1609-1614Black Jr A,Cortina R,Bossi I,et al.J Am CollCardiol200
10、1;37:832-883TakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation.2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,et al.Am J Cardiol.2003;92:936-940.ArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol2003;92:327-9.ArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,et al.Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.,金属裸支架治疗无保护左主干病变,Final Report from ULTI
11、MA,Circulation 2001;104:1609-1614,ULTIMA Registry(279 pts),金属裸支架治疗无保护左主干病变,310 Patients(M/F=209/101,Age:56years,Angiographic follow-up:86%)1995-2003,Feb in AMC;Park SJ,JACC 2002,金属裸支架治疗无保护左主干病变,长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全、有效的。International Journal of Cardiovascular Interventions
12、2003 1,132-136,有关左主干药物洗脱支架的文献,ArampatzisCA,LemosPA,HoyeA,et al.Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease:six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome.Catheter Cardiovasc Interv.2004;62:292-6 ArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Effectiveness of siro
13、limus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;92:327-9.ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,et al.Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main.Circulation.2005;111:791-5.Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al.Sirolimus-eluting stent
14、 implantation for unprotected left main coronary artery stenosis:comparison with bare metal stent implantation.J Am CollCardiol.2005;45:351-6.,左主干病变介入治疗存在的问题,术中的风险 术后住院期间的风险急性、亚急性支架内血栓形成 术后中长期的 效果支架内再狭窄,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（一）,住院期间的结果 N=54,Matthew J.Price,et al.TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（
15、二）,3个月时的结果 N=53 死亡 2（3.7）非心原性 1（1.8%)心原性 1（1.8%)心梗 1（1.8）TLR 14(26%)TLR-PCI 12(22%)TLR-CABG 2(3.7%)晚期血栓 0（0%),Matthew J.Price,et al.TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：3个月、9个月的结果（三）,9个月时的结果 N=49 死亡 5（10）非心原性 4（8%)心原性 1（2%)心梗 1（2）TLR 19(39%)TLR-PCI 15(31%)TLR-CABG 8(16%)晚期血栓 0（0%),Matthew J.Price,et al.TCT 2005,S
16、ES用于无保护左主干病变：结论,无保护的左主干的分叉病变用SES治疗，3个月时的造影再狭窄有4.2%发生在左主干，有31.3%发生在回旋支开口 随访3个月时TLR率为26，9个月时39 大部分再狭窄是无症状的（68）左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再狭窄率为50,Matthew J.Price,et al.TCT 2005,SES用于无保护左主干病变：结论,无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状的，更常发生于回旋支开口3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发
17、率而受限SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且在39个月时要强制进行随访,Matthew J.Price,et al.TCT 2005,SES用于无保护左主干病变的治疗,总的再狭窄率：7.9%,Park SJ,et al,J Am Coll Cardiol 2005;45:351,e-Cypher注册研究,6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS,%,结论：SES治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非Q波心梗、MACE仍较高。,Philip Urban,TCT 2004,e-Cypher注册研究,Crush技
18、术 59%Culotte技术 9%V支架 24%T 支架 8%,Philip Urban，TCT 2004,140例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果,CABG高危的病人（47例）VS CABG低危的病人（93例）CABG高危的病人 CABG低危的病人 n=47 n=93手术成功率 100 1001个月死亡率 9 06个月TLR%10.5 211年生存率 89 931年无事件生存率 66 72结论：是CABG适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率23,Silvestri et al.JACC 2000;99:299-304,无保护左主干病变是否是PCI治疗的适应征？,指南中将其列为
19、类指征，即对左主干病变进行PCI治疗无益，甚至有害 或将其列为b类指征，即仅在无法进行CABG时才能进行PCI治疗 目前的趋势：越来越多的介入治疗专家开始对左主干病变进行PCI治疗，尤其是在DES时代,左主干支架术后再狭窄,有近一半的病人是无症状的所以，病人能做到定期造影随访是非常重要的！,DES用于左主干病变,与BMS相比，早期死亡率明显改善（04）各种TLR率1.8%29%回旋支开口是主要的再狭窄的位点左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略真实世界中DES用于治疗左主干病变的结果是令人满意的、可接受的,治疗左主干病变SES和PES是否有差异？,PES和SES在左主干的介入治疗中效果相似
20、 Marco Valgimigli,et al.J Am Coll Card 2006;47:507-14,DES时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题,什么特点的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血栓？氯吡格雷阿司匹林应该吃多久？病人能否遵从延长的抗血小板治疗？如何选择手术方案(Kissing?V stent?Or Y stent?),有关左主干药物洗脱支架的报告,E-Cypher registry AHA 2004French Taxus registry AHA 2004American multicenter study AHA 2004,左主干BMS术后再狭窄率为9.5%34%；左主
21、干SMS术后再狭窄率为7.9 23%。,左主干病变支架术后的再狭窄率,Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-6De Lezo JS,Medina A,Romero M,et al.Am J Cardiol,2001,88:308-10Arampatzis CA,Lemos PA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol,2003,92:327-9Chieffo A,Orlic D,Airoldi F,et al.J Am Coll Car
22、diol,2004,43(5);21A-1116-8Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al.J Am CollCardiol.2005;45:351-6ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,et al.Circulation.2005;111:791-5,无保护左主干病变,对适合CABG的 无保护左主干患者，PCI可能是另一种安全、有效的选择。需要进一步大型临床研究来比较PCI和CABG的疗效。目前正在进行的研究（FREEDOM,SYNTAX,COMBAT),左主干病变,血运重建的策略:旁路手术 仍然是首选方法!球囊血管成型术（使用或不使用IVUS/DC
23、A）定向旋切（放置或不放置支架）支架（使用或不使用IVUS/DCA）药物涂层支架（使用或不使用IVUS/DCA）,受保护的左主干狭窄,钙化,旋磨,非钙化,PTCA/支架,考虑使用 IVUS,(考虑使用 IVUS),无保护的左主干狭窄*,左主干开口或体部,PTCA/支架IVUS,左主干远端或分叉,分叉PTCA/支架;IVUS,确保血流动力学支持,*高级技术;钙化病变使用旋磨,左主干开口病变处理,选择7F带侧孔的导引导管；短时、高压预扩张；选择支持力好的闭环支架支架近端放置左冠脉开口外0.51.0mm，避免影响回旋支和前降支开口，1618atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；充分暴露开口病变多个加头
24、体位定位。,左主干干段病变,无钙化且主干长度8mm直接高压力（1618atm）扩张支架；支架不能完全充分扩张行支架后扩张（20atm）或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张,左主干远段分叉病变,介入治疗技术较高难。不同的病变分型，处理原则不同。支架术和消蚀性旋切术（debulking coronary angioplasty，DCA）加支架术（支架术式可参考分叉病变）,病例1,男性，54岁 快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查:TRIG 275mg/dl;TCHO 308mg/dl,冠脉造影显示LM中段病变狭窄90，LAD、LCX、RC
25、A正常。首选PCI治疗。,Stabilizer Super Soft 0.014180 cmLAD，LM中段病变处直接置入Bx Sonic4.08 mm Stent(14atm 5),置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解,病例2,女性，66岁。步行500米或上34层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加 重，硝酸甘油20分钟缓解。HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常,冠脉造影显示LM开口狭窄90，RCA中段病变70，PDA近中段病变80,Cordis Stabilizer Super Soft 0.014 180
26、cm导丝送至LCA分支，以BRAUN Larus 2.0 10 mm Ballon扩张LM开口1次（10atm 7)（左图），扩后造影LM残余狭窄70（右图）,于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent(1620atm 10)，病变消失。,LM开口病变支架置入方法,男性，65岁 活动后胸闷2年，休息后缓解，硝酸酯类药物有效。2周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛，休息不缓解，硝酸甘油5分钟缓解。无慢性病史。吸烟12包/日。实验室检查：TRIG 327mg/dl；TCHO 290mg/dl,病例3,冠脉造影显示LM末端分叉病变，累及LAD、LCX开口,Cordis Super Soft 0
27、.014 180 cmLADCordis ATW 0.014 190 cm LCXCordis AQUA T3 2.5 10 mm Ballon扩LCX开口（左上）；再扩LAD开口（右上）；扩后结果（左下）,于LCX开口置入Cypher 2.75 13 mm Stent(14atm 7),以AQUA球囊扩张LAD开口1次(左图），置入Cypher3.0 23 mm Stent（右图）,术后造影显示病变消失，远端血管 TIMI 3级血流灌注,由于LM末端病变累及LAD、LCX开口，LCX开口与LM成角，近端分支较多，故决定先处理LCX病变,病例4,男性，70岁 1992年“急性下壁、正后壁心梗”
28、行右冠脉PTCA术。术后半年复查手术血管正常。药物治疗病情平稳。近10天于情绪激动后胸痛、胸闷，疼痛向左肩背部 放散，持续20分钟自行缓解。实验室检查：正常,造影显示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LCX中段病变；RCA正常,Stabilizer Super Soft 0.014”180 cmLAD;ATW 0.014”190 cm LCX于LCX中段置入Cypher 2.75 28 mm Stent（14atm 6”）,LCX开口病变较重并与LM成角，先行处理LCX。为使支架精确定位，将LAD及LCX支架（Cypher 3.0 13 mm Stent）同时送入相应部位，先行释放LCX开
29、口支架（左图），然后释放LAD开口支架（右图）,造影显示病变消失，但LCX开口支架内造影剂淡显影,以Kissing技术再次扩张支架内，以使其充分贴壁。Crossail 3.0 15 mm BallonLCX开口；Cypher支架球囊 LM至LAD开口先行扩张LCX球囊（10atm 20”），然后扩张LAD球囊（10atm 20”）,以Kissing技术扩张后，原病变消失，结果满意,病例5,男性，67岁。间断胸闷2年，突发胸痛1天，以急性非ST段抬高心梗 入院。既往体健。吸烟20年，每日1包。实验室检查：TCHO 295mg/dl;TRIG 267mg/dl。,LM末端95，累及LAD开口狭窄9
30、0，LAD血流缓慢，LCX开口正常，RCA正常.因病变未累及LCX开口，而LAD、LCX、RCA远端血管无明显病变，决定PCI治疗,Stablizer Super Soft 0.014”180 cm导丝LAD远端，以AQUA T3 2.5 15 mm Ballon扩张LM 2次（8atm 4”),于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent，造影显示支架近端与LM近端内径差距较大(左图），于近端串联置入Sorin4.0 9 mm Stent（右图）,介入治疗过程（a:导丝至LAD；b:球囊扩张LM；c：置入支架，近端未完全贴壁；d：近端串联置入支架）,a,b,c,d,病例6,男性，7
31、0岁 2年前急性前壁心梗，近6月来静息下胸痛、胸闷，硝酸甘油10余分钟后缓解。HBP病史20年，坚持药物治疗。糖尿病史10年，口服降糖药治疗。实验室检查：TCHO 267mg/dl,冠脉造影显示LM末端三分叉病变90，LAD起始闭塞；LCX近端闭塞；仅存严重病变的中央支；RCA近端病变、中段溃疡型病变90。PCI禁忌。,伴有外科手术绝对禁忌且药物治疗无效左心功能正常且左主干开口或干段病变累及回旋支和前降支开口的病变-药物 洗脱支架左心功能极差、外科手术高风险者右冠脉狭窄者,手术适应症及相对适应症,冠脉支架的选择（管状支架）左主干远段分叉病变处理方法：单纯支架术、切割球囊术加支架术、药物洗脱支架
32、术。术前评价病变的情况便于选择治疗方案和器械：血管内超声技术的应用 左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气 囊反搏装置,器械选择及手术技巧,伴随着药物洗脱支架的应用，ULMC 患者不再有绝对的禁忌症 合并左心功能不全的ULMCA病人可 以在IABP的支持下考虑PCI治疗。,目前的建议,Thank You!,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
