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1、循环系统疾病病人的护理心力衰竭,心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因 是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一 我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计）全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后,前言,损害,心力衰竭,临床综合征,呼吸困难液体潴留疲乏,定义,按发病缓急,按发生部位,按生理功能,慢性心衰和急性心衰,左心衰、右心衰和全心衰,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,类型,原发性心肌损害缺血性心脏病
2、（ischaemic heart disease）心肌病（cardiomyopathy）心肌炎（myocarditis）心肌代谢障碍性疾病,基本病因,心脏负荷过重压力负荷过重（pressure overload）高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷过重（volume overload）二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损、动脉导管未闭 慢性贫血、甲状腺功能亢进症,1.感染：最常见、最重要2.心律失常3.生理或心理压力过大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他,诱因,失代偿,Frank-Starling relationship 心肌肥厚神经体液的代偿机制 交感神经兴奋
3、性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,病理生理,代偿机制,肾素-血管紧张素系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,ACE,Renin,Receptor,醛固酮分泌,水钠潴留,心肌收缩力增强,体液因子的改变,心钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP)精氨酸加压素内皮素,病理生理,心肌损害与心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降心室顺应性下降,病理生理,呼吸困难 dyspnoea-劳力性呼吸困难 exe
4、rtional dyspnoea-夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal dyspnoea-端坐呼吸 orthopnoea 咳嗽 cough 咳痰 expectoration 咯血 haemoptysis,symptoms,肺瘀血,临床表现,左心衰竭,疲乏、虚弱 fatigue and weakness 头晕 dizziness 尿少 oliguria,symptoms,心排血量减少,左心衰竭,临床表现,低血压 hypotension 发绀 cyanosis 出汗 sweaty 心尖部舒张期奔马律 diastolic gallop 两侧肺底湿啰音 bilateral ba
5、sal crepitations,signs,左心衰竭,临床表现,消化道症状:上腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia 呼吸困难 dyspnoea 水肿 edema 颈静脉怒张 jugular vein distention 肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux 肝大(hepatomegaly)、腹水(ascites),体循环淤血,右心衰竭,临床表现,全心衰竭,Class,Inability to carry out any,physical activity without discomfort,Class,Class,Cl
6、ass,Marked limitation of physical activity,Slight limitation of physical activity,No limitation of physical activity,The New York Association classification of heart failure 1928,心功能,NYHA分级的优缺点,简便易行仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）,心功能,6 分钟步行试验,要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定6分
7、钟的步行距离 结果：150m 重度心衰 150425 m 中度心衰 426550m 轻度心衰,心功能,血液检查胸片心脏超声：LVEF、E/A 放射性核素检查心-肺吸氧运动试验 有创血流动力学检查,BNP和NT-pro BNP血常规 Full blood count电解质 Electrolytes 肝功能 Liver function肾功能 Renal function血气分析 Arterial blood gases,实验室及其他检查,病因病史,症状体征,实验室及其他检查,诊断要点,建立心衰从“防”到“治”的全面理念 防止和延缓心衰的发生 缓解临床心衰病人的症状 提高运动耐量和生活质量 改善其
8、远期预后和降低死亡率,治疗要点,病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因,治疗要点,利尿剂肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)醛固酮拮抗剂受体阻滞剂：美托洛尔 正性肌力药物：洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 5.消心痛,药物治疗,排钾类氢氯噻嗪（双克）呋塞米（速尿）吲达帕胺,利尿剂diuretics,保钾类螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米诺利,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,ARB,ACE,Angiotensin converting enzyme(ACE),Renin,Receptor,醛固酮,醛固酮
9、拮抗剂,水钠潴留,利尿剂,氯沙坦,RAAS抑制剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,卡托普利,安体舒通,地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗 维持量法给药 毛花苷丙（西地兰）急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者 毒毛花苷K 急性心衰,洋地黄（Digitalis）,运动锻炼 心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)室性心律失常与猝死的预防：-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮、ICD 舒张性心力衰竭的治疗-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI-不用正性肌力药难治性心力衰竭的治疗-努力寻找潜在的原因并设法纠正-强效利尿剂、血管扩张剂
10、（硝酸甘油）和 非洋地黄类正性肌力药物联合应用-高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤-心脏移植-体外机械辅助循环泵,治疗要点,病史,患病与诊治经过，病情是否有加重趋势 目前病情与一般情况 心理-社会状况,Nursing assessment,护理评估,身体评估,一般状态：发绀、颈静脉怒张 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水,Nursing assessment,护理评估,有关检查,胸部X线检查 超声心动图 BNP、电解质、肝肾功能、血气分析,Nursing assessment,护理评估,气体交换受损（Impaired Gas Exchange）与左心衰竭致
11、肺淤血关体液过多（Excess Fluid Volume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（Activity Intolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒,Nursing diagnosis,护理诊断,气体交换受损,1.目标,病人呼吸困难明显改善 发绀消失 肺部啰音消失 血气指标维持在正常范围,护理目标与措施,2.措施,气体交换受损,护理目标与措施,（1）休息与体位（2）给氧（3）用药护理-ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。-受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞（4）控制输液速度和总量（5
12、）病情观察,体液过多,目标：能叙述并执行低盐饮食计划 水肿、腹水减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮,护理措施：（1）体位（2）饮食护理-低盐清淡易消化饮食，少量多餐-食盐5g/d，限制含钠量高的食物-控制液体入量（3）使用利尿剂的护理（4）皮肤护理：预防压疮的发生（5）监测：体重、出入量、电解质等,护理目标与措施,活动无耐力,目标：能说出限制最大活动量指征，遵循活动计划,主诉活动耐力增加。,护理措施（1）制定活动计划：依据心功能 个体化的运动方案 循序渐进增加运动量（2）活动过程中监测,护理目标与措施,Planning,潜在并发症：洋地黄中毒,能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒，得以及时发现和控
13、制,预防措施：个体差异密切观察洋地黄毒性反应 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理-立即停用洋地黄-补充钾盐、停用排钾利尿剂-纠正心律失常:苯妥因钠/利多卡因 阿托品/临时起搏,护理目标与措施,措施:,目标：,1.有皮肤完整性受损的危险2.焦虑 3.营养失调：低于机体需要量,其他护理诊断,疾病预防指导 疾病知识指导 用药指导与病情监测,健康指导,指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的 一种临床综合征 临床上以急性左心衰竭较为常见 多表现为急性肺水肿或心源性休克 是严重的急危重症,急性心力衰竭,病情发展极为迅速、十分危重 突发严重呼吸困难，端坐呼吸 咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰（pi
14、nk frothy sputum）窒息感、极度烦躁不安、恐惧 面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷 两肺满布湿啰音和哮鸣音 血压下降甚至休克,临床表现,急性心力衰竭,1.体位：坐位，双腿下垂，注意安全 2.氧疗：高流量/面罩/呼吸机3.用药护理：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用（1）吗啡（2）快速利尿剂（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油等（4）洋地黄制剂（5）氨茶碱,处理,急性左心衰竭,4.机械辅助治疗5.病情监测 血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量 心率、心电图，血电解质、血气分析 呼吸频率、深度，意识，精神状态 皮肤颜色、温度及出汗情况 肺部啰音或哮鸣音的变化6.心理护理 7.基础护理与日常生活护理,处理,急性左心衰竭,瘀血症状,活动受限,心律失常,预后愈差,住院治疗,小结,左室肥大,心肌病,心肌重塑,有症状心衰,无症状的左室功能不良,冠心病/代谢综合征,糖尿病,高血压,有症状的心衰：只是冰山一角,小结,Thanks,
