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1、急性肺栓塞的诊断和治疗,急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理生理过程。,本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990，北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓塞约占12%20%，许多肺栓塞病人在得到确诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（1997年国外医学麻醉与复苏分
2、册）,病因 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能从致病栓子的性质和来源，分析其病因。1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。,导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压
3、等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。,2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的 骨折或脂肪组织的创伤。3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近 器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫 静脉窦。5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内 膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心 室或肺动脉。,6：空气栓：气栓来源于头颅部，胸部或心血 管手术，腹膜后充气造影，人工气腹 腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵 管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲 洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或 心腔。如在短时间内进入57.5ml/kg的 空气量则可导致死亡。,诊断要点1：有诱发本
4、病的基础病及各种因素：如外伤，骨折 分娩，心脏病及其他疾病卧床13周以上者。2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询 者。,3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原 性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电 轴右偏等改变者）4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。5：中心静脉压或肺动脉导管：6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 现象。7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。,病情判断 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热，短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血
5、压下降；较大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛，发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。,严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏，心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡，其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病,值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在心肺复苏时给溶栓药，即
6、使轻微改变栓子的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。,治疗 目的是维持病人呼吸循环的稳定，使患者渡过危急期，直至栓塞解除并防止其复发。,1：一般治疗a卧床休息b立即吸氧，改善缺氧状态c剧烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注d降低迷走张力，解除肺血管痉挛：阿托品0.51.0mg iv，q46h.罂粟碱3060mg q1h，氨茶碱等。e出现右心衰竭，频速型房颤，室上性心动过速时应快速给 以洋地黄制剂f 心脏停搏者，立即复苏，体外心脏按压能使近心脏区肺动脉 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，对肺循环产生有利的影 响，利于心肺复苏。g抗休克治疗,2：溶栓治疗 对血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔内的纤维蛋白，
7、缩小和溶解血栓，降低病死率，改善血流动力学的紊乱，对巨大栓塞伴有休克者尤应考虑使用。一般最好在症状发生后48小时内。本文收集了应用大剂量溶栓药的个案报告14例和临床研究34例共48例。个案报告均为术后或产后病人，因大面积肺栓塞致心脏骤停，经较长时间常规心肺复苏无效时而使用溶栓药。48例中存活34例。,常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激酶最为适宜。
8、,一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环灌注和降低右室后负荷。循环功能仍不稳定者，可间隔1020min重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心肺至少维持90min，以便药物有时间发挥作用，有几份报告提到，即使双侧瞳孔散大，继续胸外按压1h以上复苏仍获成功。负荷量：尿激酶5万单位静脉注射，维持量：20万40万/h滴注。一旦循环功能稳定，应尽早停药。,于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 1.55倍。并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。3：抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。4：非血栓性肺栓塞的治疗,5、世上
9、最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌
10、，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全
11、部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。1
12、0、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自
13、己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。6、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,
