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1、教学查房,2,区,03,床,一般情况,?,姓名：罗冬元,民族：汉,?,性别：男,出生地：湖南省衡山县,?,年龄：,45,岁,住址：广东省广州市,?,婚姻,:,已婚,职业：经理,?,入院日期：,2011-06-01,?,病史陈述者：本人,入院方式：平车,主诉,?,发现心脏杂音,25,年，胸闷气促,1,月余。,现病史,?,患者自诉,25,年前因当兵体检时发现有心脏杂音，,无明显症状，患者未在意，也未行检查治疗，工,作后近,10,余年来每年体检时发现有心脏杂音，心,脏增大，血压增高，血压最高达,160/80mmHg,患,者无明显症状，仍未在意，未进一步检查。近一,月余来上六楼后出现胸闷气促，休息,1
2、0,分钟左右,可自行缓解，伴有心悸、出汗、乏力、咳嗽，咳,出少许白色痰，无胸痛，无头晕头痛，无发热，,无夜间阵发性呼吸困难，休息时及平时一般活动,无明显胸闷气促。,现病史,?,后于,5,月,13,日到广州中医药大学第一附属医院就诊，,诊断为为“贫血”引起，未作特殊处理，但患者,仍反复出现胸闷气促表现，于,5,月,26,日患者坐车时,无明显诱因再发出现胸闷气促，脸色苍白，持续,约,1,分钟左右可缓解，共发作,6,次，症状同前，伴,有左足背动脉疼痛，故家人急送人南华大学附属,第一医院住院治疗。诊断为“,1.,扩张型心肌病,全,心扩大,二尖瓣前叶脱垂并返流,主动脉前叶脱垂并,返流,三尖瓣返流,肺动脉
3、压增高,心功能,IV,级,2.,亚,急性感染性心内膜炎”，给予强心、利尿、抗感,染、护心、抗血小板聚集等对症支持处理后患者,病情好转。为了进一步诊治，转入我院,.,病例简介,?,既往史,:,有腰椎间盘突出病史，余无特殊。,?,个人史：久居广州，吸烟,15,年，约,1,包,/,天，,已戒半年，不规律饮酒,15,年，最多半斤,/,次。,?,婚姻、家族史无特殊。,体,查,?,T:36,C P:89,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:155/50mmHg,?,发育正常，正常面容，自主体位。视物正常，口,唇无发绀。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，手,掌足底未见痛性结节。双肺呼吸音粗，双下肺可,闻及少
4、量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间,腋前线上，心尖区可扪及抬举性心尖搏动，各瓣,膜区未扪及震颤，心脏扩大，心率,89,次,/,分，律齐，,心音增强，心尖区可闻及粗糙的,4/6,级收缩期吹风,样杂音，主动脉听诊区可闻及双期杂音。周围血,管征，可扪及明显水冲脉。腹部体查阴性，左侧,足背浅表皮肤发红，皮温稍高，轻度压痛，双侧,足背动脉搏动有力。双下肢无水肿。,辅助检查,ECG,（,2011.2.10 12,：,13,，南华附三）：,1,、窦性心律；,2,、室性早搏（室性融合波）；,3,、一,度房室传导阻滞；,4,、,QT,延长；,5,、左室肥大（左室高,电压）。,?,ECG,（,2011.5.13
5、,，广州中医药大学附一）：,1,、窦性心律；,2,、一度房室传导阻滞；,3,、偶发室,性早搏（室性融合波）；,4,、左室肥厚；,5,、,ST-T,改变,辅助检查,?,ECG,（,2011.6.1 16,：,39,，本院）：,1,、窦性心律；,2,、一度房室传导阻滞；,3,、左室肥大,伴劳损。,?,ECG,（,2011.6.2 05:02,，本院，胸闷发作时）：,1,、窦性心律；,2,、一度房室传导阻滞。,3,、左心室肥,大并,QRS,增宽，复极异常。,?,ECG,（,2011.6.4 04:55,，本院）：,1,、窦性心律伴一度房室传导阻滞。,2,、左心室肥大,伴,QRS,波增宽，复极异常。,
6、辅助检查,急查肝功能,(2011.5.31,本院,):,ALT176.7u/L,AST51.2u/L,STB13.9umol/L,A 24.3 g/l,，,G 35.8g/l,急查肾功能,(2011.5.31,本院,):,BUN7.90mmol/L,，,Cr84.4umol/L,，,UA165.6umol/L,急查心肌酶学（,2011.5.31,本院）：,CK:157.0u/L,，,CK-MB:10.8u/L,，,LDH311.8u/L cTn,12.30ng/ml,急查胰淀粉酶,（,2011.5.31,本院）：,55.9,急查电解质,(2011.5.31,本院,):,K+,：,4.10 mm
7、ol/l Na+,：,138.0 mmol/l Ca2+,：,1.95 mmol/l,CO2CP,：,24.5,急查凝血功能：正常,辅助检查,?,急查心肌酶学（,2011.6.1,本院）：,CK:111.0u/L CK-MB:8.7u/L,，,LDH311.8u/L cTn,2.03ng/ml,?,急查,BR,（,2011.6.1,，本院）,：白细胞计数,9.6,10,?,/L,，红细胞计数,3.72,10,12,/L,，血红蛋,白,99g/L,，血小板计数,87,10,?,/L,，中性粒细胞,比值,80.20%,，淋巴细胞比值,17.10%,，单核细胞,比值,1.00%,，红细胞压积,33.
8、60%,辅助检查,?,BNP-TNT(2011.6.2,，本院,),：,NT-,proBNP 17158 pg/ml,TNTsh 299.200 pg/ml,辅助检查,?,胸部正位,X,片,（,2011.6.1,，本院）,：,辅助检查,心脏彩超（,2011.2.10,，南华附三）：,辅助检查,?,1,、二尖瓣及主动脉瓣高回声结节声响相，,考虑：赘生物形成可能性大,?,2,、主动脉瓣轻度狭窄并返流,?,3,、二三尖瓣返流，心包少量积液,?,4,、左室顺应性减退，收缩功能测量正常范,围。,心脏彩超（,2011.6.1,，本院）：,腹部,CT,（,2011.5.19,，南华附三）,?,入院诊断：瓣膜性心脏病,?,主动脉瓣轻度狭窄并返流,?,二三尖瓣返流,?,全心扩大,?,心功能,III,级,?,亚急性感染性心内膜炎,?,二尖瓣及主动脉瓣赘生物形成,?,左足背蜂窝织炎,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,
