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1、1,更新要点,综合评估：仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位,需要评估和定期随访吸入技术，以改善疗效增加有关自我管理、肺康复、整合医疗和姑息治疗的证据根据新的信息，提供无创通气、氧疗和肺减容术的推荐意见,评估患者症状和急性加重风险可以为稳定期慢阻肺的药物治疗提供规划慢阻肺的治疗转向更加个体化的方式，包括升级和降级的药物治疗,急性加重的定义和分级增加详细的出院和随访标准，包括综合的团队医疗,详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略概述共患病和多重用药的复杂问题,1.Global strategy for the diagnosis,manage
2、ment,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),2,慢阻肺的定义,GOLD 2017 定义1,慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和/或肺泡异常）为特征。,GOLD 2016 定义2,慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。,1.Global strategy for the diagnosis,managem
3、ent,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),3,诊断与评估重新审视FEV1,在整体人群水平在个体用药方面,FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。,1.Global strategy for th
4、e diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),4,诊断与评估,GOLD 2017 综合评估,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chr
5、onic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),5,诊断与评估,GOLD 2016 综合评估,CAT10 CAT 10,症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难,高危因素(急性加重病史),(气流受限的GOLD分类)高危因素,4321,2次或1次导致住院,0次,1次(但没有导致住院),1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),6,预防和维持治疗的证据支
6、持吸入技术,吸入技术可能出现问题的方面吸气流速吸气持续时间协调性药物剂量准备吸气前的呼气动作控制吸入药剂后的屏气情况,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),7,预防和维持治疗的证据支持药物吸入路径推荐,使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正
7、确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),8,预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗,使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入
8、技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),9,预防和维持治疗的证据支持姑息治疗、临终关怀,阿片类药物、神经肌肉电刺激、氧疗和用风扇向面部吹风可以缓解呼吸困难（Evidence C）。对于营养不良的患者，营养支持可以改善呼吸肌力量和整体健康状态（Evidence B）。
9、自我管理教育、肺康复、营养支持和身心干预可以改善乏力的状态（Evidence B）。,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),10,预防和维持治疗的证据支持无创通气、氧疗,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),
10、11,预防和维持治疗的证据支持肺减容术,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),12,稳定期的管理治疗策略,GOLD 2017,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),13,A组患者推荐支气管扩张剂,均需要使用支
11、气管扩张剂（短效或者长效）评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),14,B组患者首选长效支扩剂,起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂,B组患者不推荐使用ICS
12、,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),15,C组患者药首选LAMA,起始用药推荐LAMA若存在持续的急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pu
13、lmonary disease(UPDATED 2017),16,D组患者首选长效支扩剂,若起始选用单药，建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗仅对于某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),D组患者应用ICS发生肺炎风险更高,ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急
14、性加重风险更高相关,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),18,D组患者的升级和降级治疗,升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者升级为LAMA/LABA/ICS.转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑.加用罗氟司特加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；,降级若LAMA/LABA/ICS仍无法控制
15、急性加重，可考虑.降级治疗、停用ICS,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),19,稳定期的管理2016 GOLD指南,GOLD 2016,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),20,急性加重期的管理慢阻肺急
16、性加重定义,GOLD 2017 定义1,慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。,GOLD 2016 定义2,慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chron
17、ic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),21,急性加重期的管理分级,轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗,中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；,重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),22,急性加重期的管理药物应用要点,1.Global strategy f
18、or the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),23,急性加重期的管理出院和随访标准,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of ch
19、ronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),24,慢阻肺与合并症,详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略提供心衰发病率数据在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%增加周围血管疾病慢阻肺患者患病率8.8%vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%增加阻塞性睡眠呼吸困难“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pu
20、lmonary disease(UPDATED 2017),25,慢阻肺与合并症,概述共患病和多重用药的复杂问题患多种慢性急性的老年人越来越多，症状复杂没有证据表明慢阻肺作为共患病的一种时，治疗策略需要变化，但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢阻肺的患者考虑到患者可能无法耐受多重用药，治疗药物应尽量简单,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),26,更新要点总结,GOLD2017指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容,GOLD2017指南更加详细且直观地呈现了慢阻肺定义、评估和治疗等方面的推荐证据及相应等级，方便学习和临床应用,肯定LAMA预防急性加重优于LABA(Evidence A)，且唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物,肯定LAMA/LABA联合用药的疗效，LAMA/LABA联用是B、C组患者的推荐用药，及D组患者的首选推荐用药,
