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1、确定改善主题,监测项目：院内压疮发生率（院内发生压疮数评估高风险住院床日数100%）监测结果:2011年院内压疮发生率 3.33%问题叙述：院内压疮发生率高,改进目标,住院病人压疮发生率降低至1.5%。,成立CQI小组,原因分析,人员,方法,工具,环境,护士预见能力差,床垫质量差,压疮发生率高,知识缺乏,考核制度 不严谨,病人依从性差,减压床垫配备不够,局部减压用具缺乏,预防措施落实不到位,护士慎独精神差,护士长监控不力,压疮预防理念陈旧,压疮预防知识培训不够,临床科室未将压疮风险评估列为常规工作,压疮风险评估未落实,Plan:计划,改进方案a)建立压疮风险评估制度b)制订压疮预防培训计划c)
2、修订皮肤质量考核标准d)添置护理用具时间：2012-1-1至2012-4-1,Plan-质量改进计划时间表,Do:实施,护理部组织协调、确立压疮风险评估制度伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护 士进行压疮预防知识培训科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、压疮预防措施落实后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具伤口小组进行监控、资料收集并进行信息反 馈,制定各类表格式报表,修订压疮预防与皮肤护理的护理规范,Check-检查压疮预防效果的跟踪检查与指导,Check：检查,院内获得性压疮发生率降低至0.81%,Act：处理,标准化：制定压疮风险评估流程、压疮预防流程,标准化,持续监控,检讨,2012年
3、非高危病人院内压疮发生数23例,高龄（70岁）16例，占79.56%,肿瘤晚期病人占52.1%,原因分析,人员,方法,工具,环境,非高危病人压疮发生率高,护士评估方法不正确,科室自我监控未落实,病人及家属对压疮危害认识不足,非高危科室减压床垫配备不够,隔离潮湿护理用品缺乏,科室培训未落实,压疮危险评估未达到100%,Braden评估表对高龄、肿瘤晚期病人有误差,护士沟通能力差,压疮预防护理用品医保不支付,持续改进,修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评估高一级别的危险水平。1伤口小组修订压疮高危预报表。科室护士长负责培训考核本科护士Braden评分，伤口小组核心成员进行抽查伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及预防措施落实情况向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品1蒋琪霞，刘云.成人压疮预测与预防实践指南，江苏，东南大学出版社，2009,持续监控,（非高危压疮发生数住院病人总数100%）,
